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1、呼吸重症患者机械通气护理新进展,大纲,有创呼吸机插管方式呼吸机常用模式气囊的管理气道湿化吸痰,有创呼吸机连接方式,气管插管（经口，经鼻）气管切开,优点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰缺点容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤,优点耐受性好易于固定缺点操作困难,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻窦炎VAP发生率,经口插管 经鼻插管,气管内导管的选择,首选经口对于原发病不能控制者，宜早期切开,导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm经口插管（22 2）cm经鼻插管（27 2）cm,气管导管的深度,气管插管的固定,原则安全、舒适、美观、经济经鼻气管和气管切开的固定病人耐受性好固定方法简
2、单-采用小线法经口气管插管 病人不宜耐受 固定方法多种多样-小线法、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次性气管导管固定器,气管插管固定器,优点：操作过程简单可固定不同大小的插管有成人和儿童尺寸防咬设计缺点：一次性使用 费用较高,气管插管固定器,气管插管的护理气管插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上1-2cm处。记录插管外露长度,并交班 经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量。插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。妥善固定插入导管。每日需作口腔护理2次。,注意！,防止导管脱出！,密切观察患者的神志。对神志清醒者做好解释工作，取得配合。对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵 医
3、嘱予以镇静剂。24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。,呼吸机常用模式,间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV（A/C）同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）,气囊的管理,气囊的作用气囊的类型气囊的压
4、力气囊压力的要求气囊压力的影响因素气囊压监测的意义气囊压力监测的时机气囊压力监测的方法气囊放气清除气囊滞留物技术,气管导管的结构,包括管体、气囊、气体阀,气囊的作用,气囊充气后压迫在气管壁上，起到固定的作用。气囊充气后起到密闭作用，保证潮气量的供给，预防误吸。,气囊的类型,根据气囊内压力的大小分为低容量高压气囊、高容量低压气囊和等压气囊三种。低容量高压气囊的压力很高。高容量低压气囊的压力可保持在足够低的水平。但过度膨胀也会导致压力过高。等压气囊随外界大气压力和导管与气管壁间隙自动调节充盈度。目前临床上应用的均为高容量低压气囊。,高容量低压气囊气囊适应气管形状低容量高压气囊气管适应气囊形状,气囊
5、的压力,气囊的压力主要取决于气囊的充气量。气囊压力过低（充气不足）造成潮气量不足、误吸等。气囊压力过大，会压迫气管粘膜导致损伤、甚至坏死。恰到好处地掌握气囊的压力至关重要。,气囊压力的要求,理论上理想的气囊压力应低于毛细血管渗透压（即18.5mmHg）。有研究显示：气管的毛细血管灌注压力在2030mmHg.达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用。在37mmHg时可完全阻断血流。故理想的气囊压力为既能达到有效封闭又可防止气囊对粘膜的压迫性损伤的最小压力范围。最适的气囊压力为18.421.8mmHg。,气囊压力的影响因素,气囊压力主要受囊内注气量的影响。受气管导管类型、导管型号的影响。受病人身
6、高、体重和体位等因素的影响。受气管导管使用的时间长短等因素干扰。同一品牌不同型号的导管相同注气量时，型号越小，顺应性越差，囊内压越大。,气囊压监测的意义,对建立人工气道患者精确维护套囊压力，以免气道粘膜损伤。采用专用套囊测压计监测套囊压力是唯一理想的选择。现在气管导管生产厂家众多，品牌繁杂，没有统一的生产标准。没有规定球囊注气多少，随意性较大。及时发现有无气囊漏气。,气囊压力监测的时机,为防止气囊压造成气管粘膜损伤，确保人工气道功能，必须常规检测气囊压。有研究发现，气囊注气4H后压力开始下降，主张常规每4H监测一次。研究表明，气道峰压为3134cmH20时对应的气囊压力为1820mmHg，二者
7、呈正相关。所以吸气峰压较高时应测量气囊压力。反复抽吸气道分泌物后，应监测气囊压力。鼻饲前应监测气囊压力，防止胃内容物返流误吸。交接班时应监测气囊压力。,气囊压力的监测方法,手捏气囊感觉法定量充气法最小封闭压力法或最小封闭容积法气囊压力表测量法,手捏气囊感觉法,手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜。因不同的个体感觉存在很大差异。适用于有丰富临床经验者。操作简便易行，适用于紧急判断。无明确参照标准，有欠准确。,定量充气法,高容量低压导管时选用。气囊充气一般510ml。操作简便快捷，适应于紧急抢救。因病人个体和导管型号不同而充气量不一。不能精确控制气囊压力的大小。,最小封闭压力法或最小封闭容积法
8、,理想的气囊压力为有效封闭气囊和气管间隙的最小压力。此压力为最小封闭压力法（MOP）。相应的容积为最小封闭容积法（MOV)。测量值较准确，临床多用。但操作时间长、步骤多，需要两人配合。,最小漏气技术,正压机械通气时，一人将听诊器放于甲状软骨处监听漏气声。先用10ml注射器向内囊缓慢注气直到听不见漏气为止。再换用1ml注射器从0.1ml开始抽出气体。直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改变为止。此时气囊容积为MOV，气囊压力为MOP。,最小漏气技术,特点：可预防气囊对气管壁的损伤。由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内。进食时易发生误吸，增加肺内感染机会对潮气量有一定影响
9、。,最小闭合技术,自主呼吸或持续正压通气治疗时。用物同于最小漏气技术，一人听诊。一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止。然后每次抽出0.5ml气体时，直到呼气时出现少量漏气为止。然后再从0.1ml开始注气，0.5ml气体，直到吸气时听不到漏气声为止。此时的容积为MOV，压力为MOP。,最小闭合技术,特点：可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤。不易发生误吸。不影响潮气量临床上广泛被使用的是最小闭合技术。,气囊压力表测量法,完全抽出气体，将导管充气接口连接套囊压力表充气阀。在测压表检测下慢慢挤压球囊逐渐充气，每次以0.15ml左右的增减。直至囊内压达1525cmH2O(11.419mmHg）。同时
10、监听呼吸机送气声音，直到漏气音刚好消失。观察压力表，此值为基准值，每次测量的衡量标准。科学精确地测压，减少并发症。但价格昂贵，尚不普及。,气囊放气,以往认为，气囊应常规定期放气-充气。目前认为，气囊定期放气是不需要的。理由：目前临床使用的一次性高容量低压硅胶导管，对气管内壁压迫不大。气囊放气后，1H内气囊压迫区的粘膜血流难以恢复。放气-充气往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整。气囊放气后使潮气量减少，危重病人不耐受。气囊放气时滞留物清除不利将会造成呼吸道感染。,清除气囊滞留物技术,人工气道的建立在声门和气囊之间形成了无效腔此腔隙常有大量分泌物，所以清除术十分必要。原理：吸气末时用力挤压简易呼
11、吸器，使肺充气膨胀的同时放气囊。放气囊时气囊上的滞留物会流向气道内。呼吸器送入的大量气体从导管与气管壁之间由下向上冲出，并借助于呼气胸廓的弹性回缩，产生由下向上较大且快的气流束，阻止滞留物流向气道内，反将滞留物带至口咽部。立即再经口鼻腔吸出滞留物。,清除气囊滞留物技术（2）,方法：彻底吸除气管插管内及口鼻腔内的分泌物后，给予患者头低足高位。再次吸引口鼻腔的分泌物。于患者自主呼吸的吸气末将简易呼吸器与气管插管连接。给予患者辅助呼吸。在吸气末一操作者双手用力挤压简易呼吸器。另一操作者同时放气囊。简易呼吸器回放呼气时滞留物被带至口咽部。用吸痰管即刻经口鼻腔吸出滞留物。气囊于呼气期至下一呼吸周期开始前
12、立即重新充气。,清除气囊滞留物技术（3）,注意事项：吸气末挤压呼吸器的同时放气囊。气囊于呼气期末充气。呼吸器送气与气囊放气、充气在同一个呼吸周期内完成。吸出滞留物动作要及时、轻快。需重新调整气囊压力。,气道湿化,气道湿化的重要性气道湿化的方法湿化效果的评价,纤毛运动削弱增加排痰困难及缺氧引起或加重炎症降低肺的顺应性,干燥气体吸入对人体的危害,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性细胞脱落粘膜溃疡气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间
13、成正比。,充分湿化,湿化不足,气道湿化方法,主动加温湿化器：湿化罐温湿交换过滤器（HME）:人工鼻气管内直接滴入,无侍服控制加热湿化器,无侍服控制加热湿化器温度调节,机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度,美国呼吸治疗协会（AARC）推荐吸入气体温度 33 2吸入气体绝对湿度至少 30mg/L,AARC Clinical Practice Guideline.Humidification during Mechanical Ventilation.Respir Care 1992(8);37:887890.,机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度,机械通气时应实施湿化无论何种湿化，都要求近端气道内
14、的气体温度达到37C，相对湿度100%，以维持起到黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。,中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72.,注意事项:温度探头的位置,注意事项:温度探头与雾化器的连接,使用注意事项:感染控制,严格的终末消毒加水时避免断开呼吸机及时清除管路中冷凝水勿将积水回倒至湿化罐和气道避免湿化灌内液体过多,人工鼻工作原理,干冷气体(至病人回路端),冷却、凝结,温湿气体(来自病人),吸入相,干冷空气(来自病人回路),加热、湿化,温湿气体(至病人),呼出相,呼吸机,病人,与过滤器（Filt
15、er）的区别,过滤器：仅有过滤功能，无保温保湿功能人工鼻：保温保湿，部分有过滤功能,雾化吸入,缺点:无加温,过度湿化,携带病原微生物 多用于气道内给药,1-40微米 0.2-10微米 0.017-0-3微米 0.0001微米,气道内滴注/泵入盐水,可能的作用稀释痰液，促进粘稠分泌物的清除缺点造成气道壁上的细菌移位增高医院获得性肺炎的发生率易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压升高等一般用生理盐水：5-10mlAARC推荐不应在吸痰前常规应用盐水,湿化效果的评价,准确测量：湿度计临床判断：没有满意的客观指标痰的性状：I,II,III度/thin,moderate,or thick 度（稀痰）：痰如
16、米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液且不易被水冲净。Flex tube冷凝水的形成情况,Respir Care Clin N Am.2006 Jun;12(2):233-52.,吸痰,目的：保持气道通畅清除气道内分泌物获得化验标本,选择合适型号的吸痰管,7.0mm10FR7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR9.0mm16FR,气管插管,吸痰管,吸痰管外径应小于气管导管内径的1/2内径偏
17、大可导致过大负压,吸痰前评估,患者咳嗽无力；血气恶化，经皮血氧饱和度下降；人工气道内有可视的分泌物；听诊时听到较多痰鸣音；胸片显示有分泌物潴留可能；怀疑有上气道或者胃内容物的误吸；气道峰压升高或者潮气量下降；,吸痰标准美国呼吸治疗学会在2010年发表了一篇有关对使用人工气道进行机械通气的病患在做气管内吸痰时的临床指南,气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰。如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%。建议在给上呼吸机的病患吸痰时
18、不要让病患与呼吸机分离。基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤。建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰。如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张。建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%。,正确的吸痰方法,吸痰前给病人吸入纯氧或提高氧流量1-2分钟吸痰时注意呼吸机管路的放置进入气道时关闭负压将
19、吸痰管插至人工气道的远端，打开负压，旋转上提吸痰管，不可将吸痰管反复在气道内插、提吸痰管在气道内的时间不得超过15秒过程中应密切注意病人生命体征变化气道吸完后，再抽吸口、鼻、咽腔的分泌物吸完痰后，确认病人安全后将氧浓度调回,预防肺部感染及气道黏膜损伤,避免低氧血症引起的继发性损害,及时观察病情，评估系统效果,密闭式吸痰的优点持续供氧维持PEEP减少病原菌传播,密闭式 VS 开放式,开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较,答题：,有创呼吸机常用连接方式气管插管（经口，经鼻）气管切开最适的气囊压力及气道温度、湿度最适的气囊压力为18.421.8mmHg。气道内的气体温度达到37C，相对湿度100%。,谢谢！,
