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1、门静脉高压症患者的护理,王晓云,解剖生理概要,门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成门静脉血流量占肝血流量的75%其中约20%的血液来自脾脏肝动脉血占全肝血流量的25%,门静脉与腔静脉之间存在有四个交通支 胃底、食管下段交通支 直肠下段、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支,概述,门静脉高压症是指门静脉血流回流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管胃底粘膜下静脉曲张、腹水等临床综合征。门静脉正常压力为1324cmH2O 门静脉高压症时，压力可增至3050cmH2O,门静脉高压症主要病因：前型门静脉高压症 内型门静脉高压症 后型门静脉高压症,肝炎后肝硬化血吸虫病肝
2、硬化,病理生理：肝炎后肝硬化引起的门静脉高压症，有两方面病理改变。肝小叶内的肝窦受压，导致门静脉血流受阻，随之门静脉压力增高 肝小叶间动、静脉交通支开放，肝动脉血流直接反注入小分支，使门静脉压力增加。,门静脉高压形成后引起的病理改变为：脾肿大，久之出现脾功能亢进 消化器官淤血，突出表现为：门-腔静脉交通支开放。,腹腔积液-腹水 原因：门静脉系统毛细血管滤过压增加，导致大量淋巴液漏入腹腔。肝硬化引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降。肝功能不全时，醛固酮和血管升压素蓄积，肾小管对钠、水的再吸收，引起钠和水潴留。,护理评估,健康史：了解患者生活习惯，有无长期酗酒史 评估患者有无乙型肝炎、血吸虫病史,
3、身心状况：脾肿大-脾脏充血肿大，程度不一，可达脐下。脾功能亢进-红细胞、白细胞、血小板不同程度下降。,呕血或黑粪：食管、胃底静脉曲张、破裂，突发生急性大出血。肝功能损害，凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板减少，出血不易自止，导致出血性休克。肝组织严重缺血、缺氧诱发肝衰竭而死亡,腹腔积液：(腹水)大出血后，常引起或加剧腹水 患者表现为：腹胀、气急、食欲下降,肝病表现：肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房 发育、睾丸萎缩等。,心理状态：焦虑不安、悲观失望-慢性疾病 紧张、恐惧-突然大出血,辅助检查：食管吞钡X线检查-曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。B超-确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直
4、径及血流方向。内镜检查-直接观察食管、胃底静脉曲张情况，明确出血部位及原因。,血常规检查-全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。血生化检查-血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。,治疗要点,病人以内科治疗为主 食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。,门静脉高压症：主要措施是预防和控制食管-胃底曲张静脉破裂出血。主要包括：抗休克、药物止血、三腔两囊管压迫止血、内镜治疗、经颈静脉肝内门腔分流术。,手术治疗应强调有效性、合理性和安全性，并应正确掌握手术适应证和手术时机。对于没有黄疸和明显腹水的患者，若
5、发生大出血，应争取即时、短时间内做好术前准备，进行手术治疗。,断流术：手术-阻断门-奇静脉间的反常血流，以达到止血目的。方法：脾切除后贲门周围血管离断术 食管下端横断术,门腔静脉分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。非选择性门体分流术 选择性门体分流术,其他手术：严重脾肿大-单纯脾切除术 顽固性腹水-腹水-上腔静脉转流术 肝移植-替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。,主要护理问题,食管胃底静脉曲张破裂出血-体液不足 突然大量出血-肝功能受损害、循环血量不足和引起低蛋白血症 并发症-出血、肝性脑病、感
6、染及血栓形成,护理措施,术前及非手术患者护理一般护理 注意充分休息，降低肝的代谢率，有利于增加肝血流量，保护肝功能。饮食护理-低脂、高热量、高维生素饮食，限制（特别是分流术后）蛋白质的摄入，预防肝性脑病发生。,用药护理：补液、输血、维持水电解质平衡 抗生素预防感染，使用护肝药物。用药期间注意观察药物疗效和毒副作用。,心理护理：护理人员要积极应对患者紧张恐惧心理，避免出血加重，必要时给予镇静剂。病情观察：密切观察患者生命体征、腹部症状和体征，发现异常及时报告医生并协助处理,食管胃底曲张静脉破裂急性大出血护理：迅速建立静脉通道，快速输液输血，以维持有效循环血容量。准确及时应用止血药，必要时应用三腔
7、两囊管压迫止血。注意观察患者有无意识障碍、皮下出血斑、黄疸或加重，有无呼吸深大或呼气带异味。,口服非肠道吸收的杀菌药物，减少肠道细菌，使用缓泻剂或灌肠，刺激排泄，使氨的产生和吸收减少，预防肝性脑病。避免使腹腔内压突然升高的因素,三腔二囊管应用护理：插管期间密切观察生命体征变化，有无继续出血情况。定时监测气囊压力，维持有效压力。注意三腔管有无漏气及滑出，防止气囊阻塞。患者头侧卧，防止吸入性肺炎或窒息。,12h/放气/一次，20-30分钟/次，先放食管气囊、再放胃气囊的气体 三腔管压迫一般以3-5天为宜，在放气状态下观察24小时，无出血方可拔管。拔管时先放松牵引，抽净气体，患者口服液状石蜡20m1
8、，随后慢慢将管拔出。,术后护理分流术后护理：-术后48小时内取平卧位或15半卧位-术后卧床1周，做好相应生活护理-避免腹内压增高因素，保持排便排尿通畅-分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予 适当抬高患肢。,病情观察:严密监测生命体征，注意患者有无神志改变和术后并发症的发生 腹腔内出血 肝性脑病 肠系膜血栓形成 伤口感染,饮食护理：肠蠕动恢复后，饮食逐渐由流质改为半流质或普食，对分流术后的患者，应限制蛋白质的摄入，以减少肝性脑病发生，忌食粗糙和过热食物。,预防脾切除术后静脉血栓形成：脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。术后2周内定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。,预防感染-术前2日使用广谱抗生素，术后继续应用抗生素-做好口腔护理、保持皮肤清洁，黄疸者皮肤痒时及时止痒。-身体情况较差者加强营养，可进行病室隔离，防止交叉感染,健康指导指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。,结束,
