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1、,难治性肾病综合征的研究进展,中医药对RNS的研究概况,西医学对RNS的研究概况,难治性肾病综合征,RNS 是指糖皮质激素抵抗、依赖和经常复发的肾病综合征。1,Refractorynephrotic syndrome(RNS),1 郝静,袁伟杰.难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-555.,SRNS 规范使用泼尼松 1mg/(kgd)治疗8周后不缓解者。,SDNS GC治疗后缓解，减量过程中复发，或停药2周后复发。,FRNS 缓解后，6个月内复发2次，1年内复发3次者。,2 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题.北京:中华医学电子音像出版
2、社,2007,43-47.,具体分型,流行病学特征,国内：RNS 约占 PNS 的 3050%。1,国外：FRNS 41.6%;SDNS 39.5%;SRNS 18.7%。3 10%RNS ESRD within 10 years。4,1 郝静,袁伟杰.难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-555.,3 Al Salloum AA,Muthanna A,Bassrawi R.et al.Long-termoutcomeof the difficultnephrotic syndromeinchildren.Saudi J Kidney D
3、is Transpl.2012;23(5):965-72.,4 Mekahli D,Liutkus A,Ranchin B,Yu A,Bessenay L,Girardin E,et al.Long-term outcome of idiopathic steroid-resistant nephritic syndrome:a multicenter study.Pediatr Nephrol 2009;24:1525-32.,常见病因,足细胞相关基因及编码蛋白,GC 受体及相关基因,激素治疗不规范,RNS 病理类型,并发症,足细胞相关基因及编码蛋白,肾小球滤过膜图示,研究动态：GBM Po
4、docyte,肾小球滤过膜最后一道屏障“足细胞及足突裂孔膜”与蛋白尿产生关系极为密切。,足细胞相关基因及编码蛋白,研究证实：足细胞相关蛋白编码基因的异常与 RNS 发病相关。5,NPHS1、NPHS2ACTN4、CD2APWT1、TRPC6,nephrin、podocinCD2AP、WT1-actinin-4、,5 Kestila M,Lenkkeri U,Mannikko M,et al.Positionally cloned gene for a novel glomemlar protein-nephrin-is mutated in congenital nephrotic syndr
5、ome.Mol Cell,1998,1(4):575-582.,常见病因,足细胞相关基因及编码蛋白,GC 受体及相关基因,激素治疗不规范,RNS 病理类型,并发症,GC 受体及相关基因,GC 作用过程图,GC 受体及相关基因,已有研究证实 GR 水平与 NS 治疗效果呈正相关。6,6 Bray PJ,Du B,Mejia VM,et al.Glucocorticoid resistance caused by reduced expression of the glucocorticoid receptor in cells from human vascular lesions.Arteri
6、oscler Thromb Vasc Biol,1999,19(5):1180-1189.,NR3C1突变GR分子结构和功能异常GC抵抗或耐药。7,P-糖蛋白（P-gp170）表达尚未发挥作用的 GC 转运至细胞外细胞内 GC 浓度 GC抵抗。8,7 van Rossum EF,Roks PH,de Jong FH,et al.Characterization of a promoter polymorphism in the glucocorticoid receptor gene and its relationship to three other polymorphisms.Clin
7、Endocrinol,2004,61(5):573-581.,8 Stachowskl J,Zanker CB,Runowski D,et al.Resistance to therapy in primary nephmtic syndrome:Effect of MDR1 gene activity.POL Merkuriusz Lek,2000,8(46):218-221.,常见病因,足细胞相关基因及编码蛋白,GC 受体及相关基因,激素治疗不规范,RNS 病理类型,并发症,RNS 病理类型,肾脏病理表现为重度系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、膜性肾病（
8、MN）、膜增生性肾炎（MPGN）的 NS 往往对激素反应差，易形成 RNS。9,9 王超,罗月中.成人原发性肾病综合征激素敏感性与病理类型和中医证型关联性研究J.新中医,2012,44(1):51-53.,常见病因,足细胞相关基因及编码蛋白,GC 受体及相关基因,激素治疗不规范,RNS 病理类型,并发症,激素治疗不规范,激素剂量不足；激素减量过快；激素维持时间不够；激素使用方法不当；患者依从性差。,常见病因,足细胞相关基因及编码蛋白,GC 受体及相关基因,激素治疗不规范,RNS 病理类型,并发症,并发症,感 染,深静脉血栓形成,急性肾损伤,蛋白质及脂质代谢紊乱,继发性甲状腺功能减退,1 郝静,
9、袁伟杰.难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-555.,RNS 的治疗,一般治疗,对症治疗,主要药物治疗,RNS 治疗指南,2012年6月发表的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南对初发、复发、激素依赖和激素抵抗型肾病综合征患者的激素使用剂量、疗程及一线免疫抑制剂的选择给予了建议。,RNS 个体化治疗方案,微小病变（MCNS）,治疗效果最好的NS，是儿童NS最常见类型，在成人NS中占1015%。10儿童：75%完全缓解；(50%于2周内)10%SRNS；(50%ESRD),成人：25%于1216周完全缓解;10%SRNS；,10 Wa
10、ldman M,Crew RJ,Valeri A et al.Adult minimal-change disease:clinical characteristics,treatment and outcomes.Clin J Am Soc Nephrol,2007,2(3):445-453.,部分FSGS者因肾活检时未检测到病变部位可被误诊为MCD。,MCNS 治疗指南,成人频复发、激素依赖MCNS:建议口服CTX,22.5mg/kg-1d-1,共8周(2C)。使用CTX后仍复发和希望保持生育能力的患者建议使用钙调节磷酸酶抑制剂(CNI)(CsA 35 mgkg-1d-1或他克莫司0.05
11、0.15mgkg-1d-1)(2C)。,不能耐受GC,CTX,CNI 的 MCNS:建议使用MMF 5001000mg/次，每日2次(2D)。,RNS 个体化治疗方案,局灶节段性肾小球硬化（FSGS）,对GC反应较差，单纯规范GC治疗成人FSGS，45%完全缓解，10%部分缓解，45%无反应。,适当延长GC使用时间到达16周，则可提高完全缓解率。,GC与CTX合用，能使对GC有反应者50%达到完全缓解；对GC抵抗者，15%能完全缓解，10%部分缓解。,2 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题.北京:中华医学电子音像出版社,2007,43-47.,FSGS 治疗指南,频复发 FSGS:参照频复发M
12、CNS 的处理方案(2D)。,激素抵抗型 FSGS:推荐给予CsA 35 mgkg-1d-1或，至少46个月，如果部分缓解或完全缓解建议继续CsA治疗至少12个月，随后缓慢减量(2D)。对于不能耐受CsA的患者，以高剂量的地塞米松联合MMF治疗(2C)。,CsA 在 FSGS,成人激素抵抗型 FSGS:最有效的药物是CNI。CsA能显著提高临床缓解率，其降低蛋白尿的作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。但主要缺陷是停药后复发率高，且慢性肾毒性显著。11,11 Oh J,Beckman J,Bloch J,et al.Stimulation of the calc
13、ium sensing receptor stabilizes the podocyte cytoskeleton,improves cell survival,and reduces toxin induced glomerulosclesosis.Kidney Int,2011,80(5):483-492.,FSGS 治疗指南,FSGS分原发和继发性，继发性FSGS的病因包括家族性、病毒性、药物相关性、肾小球肥大或高滤过介导的适应性结构功能变化、淋巴瘤、血栓性微血管病等。继发性FSGS与原发性相比在对治疗的反应、疗效方面与原发FSGS不同，因此指南建议对FSGS患者，需进行全面评估以排除继
14、发性FSGS。,RNS 个体化治疗方案,膜性肾病（MN）,早期疗效尚可，期后完全缓解率较低。2,成人NS中最常见类型，约占2040%。12,12 Kimura M,Toyoda M,Kobayashi K,et al.A retrospective study on the efficacy of corticosteroid therapy in membranous nephropathy patients.Intern Med,2007,46:1641-1645.,2 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题.北京:中华医学电子音像出版社,2007,43-47.,MN 治疗指南,对于以烷化剂及
15、激素为基础的初始治疗无效者，建议给予一种CNI(2C)；对于以CNI为基础的初始治疗无效者，建议给予烷化剂及激素(2C)。,复发的治疗建议：采用原先达到缓解的治疗方案治疗(2D)；如果采用6个月的GC、烷化剂方案作为初始治疗者，建议重复此方案一次治疗复发。,部分难治性MN：可尝试多靶点治疗方案，以提高临床缓解率。,RNS 个体化治疗方案,IgA肾病（IgAN）,转归个体差异大，既往报道10年肾存活率为81%87%。表现为NS者，10年肾存活率较之更低。13,13 Donadio JV,Grande JP.IgA nephropathy.N Engl J Med,2002;347(10):738
16、-748.,病变轻微者，对激素敏感，但多数表现为激素抵抗，易发展为RNS。,723 例IgA肾病中，51例（7.1%）表现为NS。14,IgA肾综 VS IgA 非肾综，临床、病理特征及疗效对比，5年随访。,中山大学附属第一医院,14 杨念生,武庆庆,杜勇,等.表现为肾病综合征的IgA肾病病理特征及其与预后的关系J.中国实用内科杂杂志,2005,25(8):722-724.,51例IgA肾综Lee氏分级,IgA肾综组血压、血肌酐、甘油三酯、血胆固醇值均显著高于非肾综组，差异有统计学意义。,激素有效者，大多为Lee氏分级较低的患者。级的IgA肾病综合征，激素有效率约为50%。,呈肾综的IgA肾病
17、肾小球病理改变中肾小球指数和新月体比较严重。,14 杨念生,武庆庆,杜勇,等.表现为肾病综合征的IgA肾病病理特征及其与预后的关系J.中国实用内科杂杂志,2005,25(8):722-724.,两组5年肾存活率对比,IgAN 治疗指南,不推荐激素联合 CTX 或硫唑嘌呤治疗 IgAN，除非为新月体 IgA 伴肾功能快速下降者(2D)。,对于GFR30ml/min者，除非为新月体IgA肾病伴肾功能快速下降者，不建议使用免疫抑制剂(2C)。,不建议使用MMF治疗IgAN(2C)。,未阐述难治性IgAN的治疗方案。,北大一院近期报道小剂量GC联合TAC治疗难治性 IgAN 有效。15,IgAN 治疗
18、,相关报道,15 Zhang Q,Shi S.Tacrolimus improves the proteinuria remission in patients with refractory IgA.Am J Nephrol,2012,35(2):312-320.,RNS 个体化治疗方案,膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,大部分患者表现为激素抵抗，10年内约50%发展为ESRD。16,16 Cansick JC,Lennon R,Cummins CL,et al.Prognosis,treatment and outcome of childhood mesangiocapillary glo
19、merulonephritis.Nephrol Dial Transplant,2004,19(11):2769-2777.,MPGN 治疗指南,指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。现尚无明确有效的免疫抑制治疗方案，也无应用CTX、CsA等的相关循证医学证据。,相关报道,TAC联合GC成功治疗激素抵抗型MPGN的个案报道。17,MMF联合GC治疗激素抵抗型MPGN显著减少蛋白尿，改善肾功能。18,17Gulati S,Prasad N,Sharma RK,et al.Taerolimus:a new therapy for steroid-resistant nephrotic symd
20、rome in children.Nephrol Dial Transplant,2008,23(7):910-913.,18 袁敏,邹建州,徐少伟,等.吗替麦考酚酯联合糖皮质激素治疗激素抵抗特发性膜增殖性肾小球肾炎J.中华肾脏病杂志,2008,24(11):787-791.,MPGN 治疗,中医药对RNS的研究概况,西医学对RNS的研究概况,中医对RNS的认识,根据RNS的临床特征，中医认为先天享赋不足，久病体虚，脾肾亏虚是RNS的内在基础；湿热、热毒、痰浊、瘀血、是疾病反复发作、难治的重要病理因素。9,9 王超,罗月中.成人原发性肾病综合征激素敏感性与病理类型和中医证型关联性研究J.新中医
21、,2012,44(1):51-53.,参照国家药监局中药新药临床研究指导原则2002年标准,肺肾气虚气阴两虚肝肾阴虚脾肾阳虚,水湿湿热热毒瘀血,辨证治疗,控制 RNS 主要病理因素,从 湿热 论治,从 痰浊 论治,从 热毒 论治,从 瘀血 论治,从 络病 论治,中药增效减毒,激素初始阶段：阴虚火旺 滋阴降火,激素维持阶段：气阴两虚 益气养阴,激素维持阶段：阳虚益气健脾、温阳补肾,（大补阴丸、二至丸、知柏地黄丸）,（参芪地黄汤、大补元煎）,（四君子汤、金匮肾气丸）,19 黄文政.中西医结合治疗肾病综合征的经验体会J.天津中医药大学学报,2006,25(3):142-145.,RNS中医药研究动态,结合中医证型，来预测NS患者激素敏感性，及早综合治疗。,把肾脏的微观病理变化作为中医证型分型的一个参考因素。,中药复作用机制及靶点的基础研究。,中医药治疗前行方向,提高 RNS 患者激素敏感性；,降低 RNS 复发率；,减轻激素及免疫抑制剂的毒副作用；,有效控制 RNS 病程中的各种并发症。,难治性肾病综合征的研究进展,
