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1、生命线AV内瘘的保护,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,提高认识：充分认识动静脉内瘘的功能是否良好，会直接影响血液透析的质量和效果，提高自我监测的意识。掌握方法：患者和家属均掌握动静脉内瘘监测和保养的方法，能积极主动的保护动静脉内瘘，有利于延长动静脉内瘘使用寿命，也有利于提高透析患者的生活质量。,讲座目的,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,血液透析血管通路的种类,永久性血管通路：动静脉内瘘 半永久血管通路：深静脉长期置管 临时性血管通路：颈内静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺 股静脉静脉穿刺,
2、南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动静脉内瘘,是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动脉端静脉侧,自身动静脉内瘘的吻合方式,动脉端静脉端,动脉侧静脉侧,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动静脉内瘘术后护理,1、直立时手术侧肢体可自然弯曲到腹部，平卧时手术侧肢体放到身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂
3、，手术切口向上，不要长时间下垂。2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流。3、保持手术创面清洁干燥，注意观察手术部位有无出血等异常。4、禁止手术侧侧卧，不能将内瘘侧肢体放在身体下面或枕头下。5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。6、注意维持足够的血容量，在脱水量大、腹泻、低血压、高热时，注意内瘘是否通畅。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动静脉内瘘术后护理,7、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常及时处理。8、术后约1014天拆线，拆线前手指关节、腕关节禁止做剧烈运动，以防瘘口
4、出血；禁止伤口沾水。拆线后进行功能锻炼，促成瘘成熟，如握力器。方法：术侧手臂自然下垂，握软球捏紧加压，数1-10再放松，重复5次。9、自体AV 内瘘直到其内径足够大，能够保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟，这个过程至少需要1个月，最好在内瘘成型术后34个月再使用。,AV内瘘的物理检查,望诊(inspection)：触诊(palpation)：听诊(auscultation)：脉搏增强测验(pulse augmentation test)：在AVF的动静脉吻合处后端数公分处，用手指强力按压AVF使得血流完全停止，正常的反应是手指按压处前端的脉搏会增强；若没增强则表示前端有狭窄。举臂测验(
5、arm elevation test)：将有AVF的手臂举起，正常的AVF会呈现塌陷状态；若AVF仍维持饱满状态，则表示静脉回流受阻。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,成功的动静脉内瘘,手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为“猫颤”。动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,理想的动静脉内瘘,自然血流量 500800ml/min；透析血流量
6、充分，能达到300ml/min以上有足够长度，至少10cm以上，便于行双针穿刺，位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，感染和血栓等并发症少，可长期使用且又安全可靠。,透析泵控血流量与心功能,透析中泵控血流量通常在150350ml/min之间；Alfurayh等在泵控血流速为250、350、450ml/min透析前、中、后用超声心 动图测定HR（心率）、MAP（平均动脉压）、CO（心输出量）、EF（左室射血分数）等指标，显示无明显差异；Ronco等对比了休息和分别以泵控血流量300、400和500ml/min在透析不超滤情况下MAP、HR、CO、EF、TPR（外周血管
7、总阻力）等指标，显示无变化。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动静脉内瘘失功的原因,健康因素：由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血粘度过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动静脉内瘘失功的原因,动静脉内瘘维护不当：*血容量不足，低血压导致血栓形成，内瘘闭塞*穿刺后长时间或长强度压迫止血造成血流阻断*过早使用,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,内瘘的并发症,1，穿刺、压迫不当的皮下血肿2，抗凝
8、剂使用量不足、低 血压造成的血管闭塞 3，出血4，感染5，假性动脉瘤,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,手术剥除的过度扩张的血管瘤,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,内瘘术后形成的大块的血栓,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,内瘘术后切口感染溃烂,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中
9、医院（新区医院、妇保院）,发生血肿的处理方法,常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或50%硫酸镁湿敷，24小时内避免热敷。适当减少抗凝剂的用量。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,1、正确的止血方法：血液透析结束后，止血方法要正确，主要采用压迫止血法。指压法常以食指及中指指腹压迫皮肤进针点及血管进针点，压迫力度以不渗血而且能摸到血管震颤为宜，时间约410分钟。2、压迫时可适当抬高内瘘侧肢体。3、若按压时出现出血，除适抬高内瘘侧肢体外，可按压穿刺点前段的动静脉内瘘手术切口处，（短时而且适当力度）寻找穿刺点后压迫止血。,南京中医药大学常熟附属医
10、院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,发生血栓的表现,听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血 流冲击音或声音减弱 摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力 的震颤或震颤减弱自我感觉：造瘘处血管疼痛 此时应立即就诊，及早处理（使用红外线理疗仪，溶栓等）。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动静脉内瘘感染的表现,动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造成生命危险。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动
11、静脉内瘘的自我监测方法,看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破 溃、皮疹、皮肤是否清洁 听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血 流冲击音 摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动 伴有振颤，或皮下水肿的程度。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动静脉内瘘的自我护理,1、注意保暖,避免各种缩血管因素的刺激。2、保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，禁止抓挠,观察伤口有无渗血,渗液。每次透析前将造瘘侧手臂彻底清洗干净。3、透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用创口贴覆盖4h以上，以防止感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血并用冰袋冷敷。内瘘处如有硬结，每日用40度温水热敷，再涂喜疗
12、妥环状按摩，一天两次，每次15min。4、造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物，手表等；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动静脉内瘘的自我护理,5、造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。6、掌握自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，每日听一次，即用非手术测手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。动静脉内瘘的检查必须每日进行34次，这样才能早期发现问题。7、内瘘充盈度不够时
13、可适当活动造瘘侧手臂可手握橡皮健球身进行锻炼。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,动静脉内瘘的自我护理,8、避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧适度，不能过紧压迫动静脉内瘘，以防导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂，同时也能减轻心脏负荷。9、合并有其他疾病如高血压、低血压、高血脂、糖尿病、心脏器质性疾病时应当积极治疗避免上述原发病对血管造成进一步损伤，烟对血管的损伤很大，因此最好戒烟，透析治疗时要注意预防低血压，避免因此导致的动静脉血栓。10、透析间期控制水分，透析时避免过度超滤发生低血压，引起内瘘闭塞。透析结束后，回家途中或家里出现出汗，头晕等低血压现象时，必须就地平卧，内瘘侧肢体平放，及时饮用糖水或盐水，待血压回升后检查内瘘震颤有无减弱。,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,血管通路是透析病人赖于生存的“生命线”“新器官”让我们共同努力守护！,南京中医药大学常熟附属医院常熟市中医院（新区医院、妇保院）,
