慢性心力衰竭诊断治疗指南教学课件幻灯.ppt

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1、慢性心力衰竭诊断治疗指南,流行病学,国外统计：人群中心衰的患病率约为1.5%2.0%，65岁以上可达6%10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍 我国对3574岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P0.05）这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升城市高于农村，北方明显高于南方,我国42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查，病因中冠心病由1980年的36.8%上

2、升至2000年的45.6%，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。此外，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，3个年段分别为15.4%、8.2%、12.3%比5.6%、6.2%、2.6%，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）,慢性心力衰竭 定义,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没

3、有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展,心衰发生发展的基本机制,目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化特征：1.伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短 2.心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点 3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 临床：心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状,心室重塑（remodeling)、心腔扩大是慢性心力衰竭发生、发展的中心环节,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神

4、经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 ACC/AHA、ESC心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和受体阻滞剂等仍是基本治疗（类推荐，A级证据）,国际通用推荐类别和证据水平的分级,类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一致认

5、为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用,A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析 B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级为专家共识和（或）证据来自小型研究,心衰的分段及分级,NYHA 分级 级，日常活动无心衰症状 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）级，低于日常活动出现心衰症状 级，在休息时出现心衰症状 注：左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致,阶段A 为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征 主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥

6、胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史等患者 这一阶段应强调心衰是可以预防的,阶段B 属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等 相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级 这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构,阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过 这一

7、阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者,阶段D 为难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预 预后极差，平均生存时间仅3.4个月,心脏病性质及程度判断,病史及体格检查 二维超声心动图（2DE）及多普勒超声 核素心室造影及核素心肌灌注显像 X线胸片 心电图 冠状动脉造影 心肌活检,心功能不全的程度判断,NYHA心功能分级 6分钟步行试验 US Carvedilol研究设定的标准 6分钟步行距离150m为重度心衰 150450m为中重度心衰 450m为轻度心衰,液体潴留及其严重程度判断,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 体重 颈静脉充盈的程

8、度 肝颈静脉回流征 肺部啰音 下肢和骶部水肿 腹部移动性浊音,其他生理功能评价,有创性血流动力学检查 血浆脑钠肽（BNP）测定 多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上 BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断 BNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因心脏不同步 ECG检查,初诊和随访时临床评价,初诊时的临床评价 采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因(类，C级)仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史(类，C级)评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力(类，C级)所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查

9、甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片(类，C级)所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能(类，C级)有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查(类，C级),随访时的临床评价 生活和运动能力(类，C级)日常容量负荷状况并测量体重(类，C级)饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况(类，C级),一般治疗,去除诱发因素 监测体重 调整生活方式 限钠 限水 营养和饮食 休息和适度运动心理和精神治疗 避免使用的药物大多数CCB 类抗心律失常药物 皮质激素 非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂 氧气治疗,阶段A,1.控制危险因素和积极治疗高危人群原发病,如积极治疗高血压、降低血压至

10、目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等 2.多重危险因素者可应用ACEI（a类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（a类，C级）,阶段B,包括所有阶段A的措施 ACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史（类，A级）MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（类，B级）冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（类，A级）有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（类，B级）埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年

11、者心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（类，C级)不用心肌营养药（类，C级)有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（类，C级）,阶段C,所有阶段A的措施常规应用 利尿剂（类，A级)ACEI（类，A级)或ARB（类或a类，A级）受体阻滞剂（类，A级)醛固酮受体拮抗剂（类，B级）改善症状 地高辛（a类，A级）硝酸酯类（b类，C级）合适病例 CRT（类，A级）ICD（类，A级）,阶段D,所有阶段A、B、C的措施 可应用以下手段改善症状 静脉滴注正性肌力药 左室辅助装置 心脏移植 注意并适当处理重要的并发症,利尿剂（类，A级）,机制：抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠

12、潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量,利尿剂在心衰治疗中的地位,，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一恰当使用利尿剂应是各种有效治疗心衰措施的基础,临床应用要点,适应证,心衰患者有液体潴留的证据原先有过液体潴留者,利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。是标准治疗中必不可少的组成部分所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。均应给予利尿剂(I类。A级)。阶段B患者因从无液体潴留。不需应用利尿剂利尿剂必须最早应用利尿剂应与ACEI和13受体阻滞剂联合应用(I类。C级

13、）,制剂的选择,襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类。B级）利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mgd。呋塞米20 mgd。托塞米10 mgd)。逐渐加量。氢氯噻嗪100 mgd已达最大效应。呋塞米剂量不受限一旦病情控制(肺部哕音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40 mg。继以持续静脉滴注(1040 mgh)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺,不良反应,电解质丢失 低钾 低镁血症 低钠，注意鉴别缺钠性低钠血症还是稀释性低钠血症

14、，尿少而比重高为缺钠，尿少而比重低为稀释性低钠血症神经内分泌的激活 利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用低血压和氮质血症 注意鉴别是过度利尿还是心衰导致肾血流灌注不足,利尿剂应用要点,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。均应给予利尿剂(I类。A级)。阶段B患者因从无液体潴留。不需应用利尿剂利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速。数小时或数天内即可发挥作用。而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者,小剂量开始 氢氯噻嗪25 mgd。呋塞米20 mgd。托塞米10 mgd 逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg

15、d已达最大效应。呋塞米剂量不受限制一旦病情控制(肺部哕音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。在长期维持期间。仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标注意不良反应及时处理如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全、利尿剂抵抗。,血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级),机制 1：抑制RAAS ACEI能竞争性地阻断血管紧张素AngI转化为Ang，从而降低循环和组织的Ang 水平，还能阻断Ang17的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用 2：作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。,循证医

16、学证据,32项临床试验的荟萃分析包括AECI组3870例和安慰剂组3235例，结果ACEI降低总死亡率23(P001)，死亡或因心衰恶化住院率降低35(P001)SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验。左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而人院,适应证,所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHA I 级心功能患者(LVEF40)都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级）阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰（详见ACEI专家共识）,ACEI应用要点,全部慢性心衰患者必须应用ACEI。包括阶段B无症状性心衰和

17、LVEF40 一45者。除非有禁忌证或不能耐受。ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性；ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。,禁忌症,禁忌症 对ACEI曾有致命性不良反应(如血管性水肿导致喉头水肿)的患者、无尿性肾功能衰竭患者或妊娠妇女绝对禁用。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐显著升高2652 p,molL(3 mgd1)，高钾血症(55 mmolL)，有症状性低血压收缩压90 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)；这些患者应

18、先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACE!；左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)的患者,ACEI的应用方法：(1)采用临床试验所规定的目标剂量。如不能耐受。可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。(2)从极小剂量开始。如能耐受则每隔12周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化。一旦达到最大耐受即可长期维持应用。(3)起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能。以后定期复查。肌酐增高30 一50为异常反应。ACEI应减量或停用。(4)应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量。并立即应用襻利尿剂。如血钾55 mmoVL。应停用

19、ACEIACEI一般与利尿剂合用。如无液体潴留亦可单独应用ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用,制剂及剂量选择,尽量选用临床试验中证实有效的制剂在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。更重要的是，切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟受体阻滞剂的使用。ACEI和受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变化分别调整各自的剂量，临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增,卡托普利 6.25 tid 50 tid依那普利 2.5 bid 1020 bid福新普利 5 10 qd 40 qd赖诺普利 2.

20、55 qd 2040 qd培哚普利 2 qd 48 qd奎那普利 5 bid 20 bid雷米普利 1.52.5qd 10 qd西拉普利 0.5 qd 12.5 qd贝那普利 2.5 qd 510 qd咪达普利 2.5 qd 510 qd,很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量；一般每隔12周剂量倍增1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一旦调整到合适剂量，应终身维持使用突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。ACEI必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用ACEI

21、一般与受体阻滞剂合用,血管紧张素受体拮抗剂,ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE途径(如糜酶)生成的Ang与血管紧张素 1型受体(AT1)结合，从而阻断或改善因AT 1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。ARB还可能通过加强Ang与血管紧张素 2型受体(AT2)结合发挥有益效应。,适应证,(1)对心衰高发危险的人群(阶段A)，ARB有助于预防心衰 的发生(II a类，c级)。(2)已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者(阶段B)：心肌梗死后LVEF低但无心衰症状者，如不能耐受ACEI可用AR

22、B(I类，B级)。对有高血压伴有心肌肥厚者，ARB有益(II a类，B级)。对LVEF下降而无心衰症状的患者，如不能耐受ACEI可用ARB(II a类，C级)。(3)已有心衰症状的患者(阶段c)：ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下者，以减低死亡率和合并症(I类，A级)。对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗(II a类。A级)。常规治疗后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB(II a或II b类，B级,目标剂量,坎地沙坦 48 qd 32 qd纈沙坦 2040 bid 160 bid氯沙坦 2550 qd 50100

23、qd厄贝沙坦 150 qd 300 qd替米沙坦 40 qd 80 qd奥美沙坦 1020 qd 2040 qd,各种ARB均可考虑使用。其中坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。注意事项大致同ACEI,受体阻滞剂(I类，A级),适应证：(1)所有慢性收缩性心衰、NYHA I1级病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级(LVEF40)的患者均必须应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IV级者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科

24、医师指导应用。(2)受体阻滞剂应尽早开始应用，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡。受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止患者死亡。(3)应告知患者：症状改善常在治疗23个月后才出现。即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期。但一般不妨碍长期用药。(4)一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂,受体阻滞剂应用要点,应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率低于60次min)、二度及以上房室传导

25、阻滞(除非已安置起搏器)患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛琥珀酸美托洛尔125 mgd，比索洛尔125 mgd。卡维地洛3125、bid酒石酸美托洛尔平片，从625 mg、tid开始。每24周剂量加倍 清晨静息心率5560次min为达到目标剂量或最大耐受量,应用时需注意监测：,(1)低血压：一般在首剂或加量的2448 h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。(2)液体潴留和心衰恶化：起始治疗前。应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2 KG。立即加大利尿剂用量如病情恶化。可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓

26、慢。每24天减一次量。2周内减完。病情稳定后。必须再加量或继续应用受体阻滞剂。否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更为合适。(3)心动过缓和房室传导阻滞：如心率55次min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞。应将受体阻滞剂减量,地高辛(II a类，A级),抑制衰竭心肌细胞膜Na K-ATP酶，使细胞内Na 水平升高，促进Na-Ca 交换，提高细胞内Ca”水平，从而发挥正性肌力作用洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na K-ATP酶的抑制有关，是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用，,1)适用于已应用ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和利

27、尿剂治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。(2)另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。(3)如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和B受体阻滞剂治疗。,(4)地高辛适用于心衰伴有快速心室率的房颤患者，但加用受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。(5)由于地高辛对心衰死亡率无下降作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I级心功能的患者。(6)急性心衰并非地高辛的应用指征，除非伴有快速室率的房颤。急性心衰应使用其他

28、合适的治疗措施(常为静脉给药)，地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。,急性心衰并非地高辛的应用指征。除非合并快速室率的房颤 急性心肌梗死后患者。特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、受体阻滞剂)合用时，必须谨慎,地高辛需采用维持量疗法(025 mgd)；70岁以上，肾功能减退者宜用o125 mg、1次d或隔日1次,醛固酮受体拮抗剂(I类，B级),醛固酮有独立于Ang和相加于Ang对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质人体衰竭心脏中，心室醛固酮

29、生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比醛固酮逃逸现象 使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低,醛固酮受体拮抗剂应用要点,适用于NYI-IA 一IV级的中、重度心衰患者。急性心肌梗死后合并心衰且LVEF55 mmolL，即应停用或减量,CCB应用要点,由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平具有负性肌力作用的CCB(如维拉帕米和地尔硫卓对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用,正性肌力药物的静脉应用(类，A级),临床应用建议：由于缺

30、乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对慢性心衰患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用35天多巴酚丁胺剂量100250gmin 多巴胺剂量250500 gmin，,血管扩张剂直接作用的血管扩张剂在慢性心衰的治疗中并无特殊作用(类，A级)。也没有证据支持应用 受体阻滞剂治疗心衰(类，B级）硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(a类，C级)；至于治疗心衰，则缺乏证据。,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI和受体阻滞剂的联合应用ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用

31、 I类、B级ACEI加用ARB，ARB是否能与ACEI合用治疗心衰，目前仍有争论；ESC指南和ACCAHA指南分别将其列为a类和b类推荐，B级证据验，急性心肌梗死后合并心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用，肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(类，C级)ACEI、ARB与8受体阻滞剂三药合用，目前并无证据表明对心衰或心肌梗死后患者不利。,抗凝和抗血小板药应用要点,心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(I类。C级)。其剂量应在每天75150 mg之间。低剂量出现胃肠道症

32、状和出血的风险较小(I类。B级）心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗。并调整剂量使国际标准化比值在23之间(I类。A级有抗凝治疗合并症高风险但又必须抗凝的心衰患者。推荐抗血小板治疗(b类，C级）,窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗。但明确有心室内血栓或超声心动图显示左心室收缩功能明显降低、心室内血栓不能除外时。可考虑抗凝治疗(a类。C级)。不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗。除非为急性冠状动脉综合征患者(类。A级)。单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。,心衰的非药物治疗,CRT治疗(I类。A级）适应证：凡是符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRT：LVEF35。窦性心律

33、(窦律)，左室舒张末期内径55 mm，心脏不同步(目前标准为QRS120 ms)；尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA IV级(I类，A级)。,ICD治疗 适应证：(1)心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动(室颤)或伴有血流动力学不稳定的室速，推荐置人ICD作为二级预防以延长生存(I类，A级)。(2)缺血性心脏病，心肌梗死后至少4o天，LVEF30，长期优化药物治疗后NYHA IIIII级，合理预期生存期超过1年且功能良好。推荐置人ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率(I类，A级)。(3)非缺血性心肌病，LVEF30，长期最佳药物治疗后NYHA IIII级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐置人ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率(I类，B级)。(4)对于NYHA IIIIV级、LVEF35且QRS120 ms的症状性心衰，可置人CRTD以改善发病率和死亡率(II a，B级),心脏移植,难治性终末期心衰治疗,一部分心衰患者虽经内科优化治疗，但休息时仍有症状，患者极度无力、常有心原性恶病质且需反复长期住院，即为难治性心衰的终末阶段 1控制液体潴留 I类，B级 2 神经内分泌抑制剂的应用 3静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 4机械和外科治疗,