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1、食管、胃静脉曲张破裂出血（Esophageal gastric variceal bleeding,EGVB）诊治,EGVB,是目前最常见、最紧急、死亡率最高 的内科急症之一！抢救分秒必争！,急诊内镜下所见活动性大出血的瞬间,出血静止时食管曲张静脉破口图,出血静止时胃曲张静脉破口图,门静脉高压症可以导致消化道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，内镜不仅是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法。内镜治疗的目的是控制急性食道胃底静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止再次出血。,无静脉曲张的肝硬化患者中食管静脉曲张的年发生率为8%，学
2、者内镜随访发现：无静脉曲张的肝硬化患者中1年后有5%，3年后有28%发生食管静脉曲张；轻度食管静脉曲张患者中1年后有12%，3年后有31%进展为重度食管静脉曲张。,食管静脉曲张首次出血的年发生率：5%-15%食管静脉曲张出血后：1天内的再出血率可达30%-50%，1年内的再出血率可达60%-80%,胃静脉曲张见于5%-33%的门静脉高压患者中。胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情严重，病死率可高达45%，十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张虽然少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的一部分，也可以出现静脉曲张破裂出血。内镜检查时消化道静脉曲张及其出
3、血诊断的金标准，学者发现用脾大和血小板减少这两项指标预测食管静脉曲张存在的敏感性可达77%,门静脉高压患者的上消化道内镜筛查,上消化道出血的患者应争取尽早进行内镜检查；代偿期肝硬化且首次内镜检查未发现静脉曲张，可在2年内复查内镜。失代偿期肝硬化患者应每年复查内镜。有轻度静脉曲张的患者应每年复查内镜。,内镜治疗,急性食管、胃静脉曲张出血的治疗,患者应立即进行以下处置：1）补液、输血以纠正患者低血容量休克、稳定生命体征；2）保持气道通畅3）应立即应用降低门脉压力药物；4）急诊内镜检查与治疗应该在生命体征平稳的条件下尽快进行(出血间歇)5）食管静脉曲张出血治疗方法选择EVL或EIS6)胃静脉曲张出血
4、的患者，首选内镜下组织粘合剂注射治疗（组织胶治疗）,出血间歇期内镜检查前准备,知情同意，告知内镜检查过程中发现出血需要进行紧急内镜治疗及治疗的必要性；预防性应用抗生素，以降低细菌感染的风险；静脉通路常规备血,一 级 预 防,目的：防止曲张静脉形成和进展，预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症发生，提高生存率。,一 级 预 防,不同程度静脉曲张的预防措施不推荐无静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂预防出血。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜复查一次。建议有轻度静脉曲张者1-2年胃镜复查一次。建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查一次。,一 级 预 防,轻度静脉曲张者若出血风险较大（Chil
5、d-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血；出血风险不大时，使用非选择性受体阻滞剂的长期益处 并未得到证实。对于轻度静脉曲张未使用受体阻滞剂者，应每1-2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次。,一 级 预 防,对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血；若出血风险不大（Child-Pugh A级或红色征阴性），推荐使用非选择性受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于有受体阻滞剂禁忌症或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血
6、风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS)。,EVL是预防出血的常规内镜治疗手段，但对于曲张静脉粗、近期有出血风险的患者可以EIS治疗；TIPS及外科手术分流不用于一级预防；,二 级 预 防,对于未接受一级预防者，建议使用非选择性受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用。对于已接受非选择性受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议行套扎和硬化治疗。一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行。,二 级 预 防,内镜治疗二级预防的目的是根除静脉曲张急诊内镜治疗者继续治疗+非选择性受体阻滞剂采用双腔二囊管压迫者内镜治疗+非选择性受体阻滞剂（一周内）初次出血后，内镜治疗可使再出血发生率由大约80
7、%降为20%-30%,静脉曲张再出血的预防（二级预防）,有静脉曲张出血史的患者应常规进行内镜治疗急性静脉曲张出血终止后的患者应继续接受治疗二级预防的目的：根除静脉曲张,二级预防的常用治疗方法,1）EVL2)EIS3)组织胶注射4）联合治疗治疗方法选择：参照静脉曲张位置和直径,疗效判定,急诊止血成功：治疗后72 小时没有活动出血证据出血复发：曲张静脉根除的标准：是内镜治疗结束，消化道溃疡、糜烂完全消失后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道粘膜呈现其基本色泽。曲张静脉基本消失的标准：是内镜治疗结束，消化道溃疡、糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管。需继续治疗，直到完全消失为止。,达到曲张静脉根
8、除和基本消失不同方法的疗程,1）EIS：每周一次，直到曲张静脉根除或基本消失2）EVL:每二周一次，直到曲张静脉根除或基本消失3）组织胶注射，一般进行一次，在曲张静脉栓塞治疗效果不满意时可以重复治疗。,常用内镜治疗方法,EIS硬化剂：常用聚桂醇注射方法：曲张静脉内注射为主，注射点：每次1-4点注射量：初次注射每只血管以10毫升左右为宜，一次总量一般不超过40毫升，之后依据血管的不同情况减少剂量。单次终止治疗指证：内镜观察无活动性出血。,适应症：急性食管静脉曲张破裂出血；二级预防外科术后静脉曲张复发禁忌症：肝性脑病有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸。并发症：食管狭窄、穿孔、出血、纵膈炎、异
9、位栓塞等。,为了便于记忆、方便使用，静脉曲张的记录方法参照以下3个因素进行：(1)曲张静脉位置(Location，L)；(2)曲张静脉直径(diameter，D)；(3)危险因素(risk factor，Rf)。,硬化剂注射治疗,内镜下曲张静脉硬化剂治疗（EVS）是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉产生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞管腔，静脉周围粘膜凝固坏死组织纤维化。,治疗的影响因素：1.硬化剂治疗的次数：为4次以上治疗效果好，曲张静脉基本消退。2.治疗时间：一般认为择期EVS效果较紧急EVS好且安全。3.肝病的严重程度：Child-PughA、B级患者效果好，C级患者效果差。
10、,硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生。,EVL适应症：同EIS禁忌症：肝性脑病有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸曲张静脉直径2厘米Le、g患者，胃静脉直径2厘米乳胶过敏环咽部或食管狭窄、穿孔并发症：食管狭窄、大出血、发热等。,操作方法包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙绳结扎术。通过套扎术可即时阻断曲张静脉血流紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死，逐渐纤维化使曲张静脉消失达到止血和减少再出血的目的。被结扎的曲张静脉继发形成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除曲张静脉。,套扎坏
11、死后坏死脱落时间约12周，术后1周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、曲张静脉机械切割出血等 结扎术静脉曲张根除快，并发症少，但静脉曲张复发比例偏高。,注意点：对中重度食管静脉曲张采取由下而上螺旋上升方式对每条曲张静脉结扎，结扎器应尽可能接近曲张静脉的目标结扎点，使每个点均结扎得饱满，有研究认为一次完成多条静脉曲张7处靶点以上的密集套扎术较传统标准套扎术见效快，疗效更好，并可减少远期静脉曲张的复发率。,组织胶注射：使用23G注射针组织粘合剂为康派特注射针内预充碘油，内镜下选好靶静脉刺入静脉内快速注入组织胶1-2 ml每点再注入碘油将注射针内的组织胶推入静脉，退出注射针,适应症：择期治疗食管以外的
12、消化道静脉曲张急诊治疗所有消化道静脉曲张出血，在食管静脉曲张出血小剂量使用并发症:异位栓塞、偶有门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞近期排胶出血局部粘膜坏死,安全性评价,并发症发生率 近期：异位栓塞 早期再出血（排胶）胃底溃疡 远期：无 Gastrointest Endosc.2000 Aug;52(2):160-7,曲张静脉的随访及跟踪治疗,内镜随访时间与方法：1）经首次治疗，曲张静脉尚未完全消失或溃疡未完全愈合的患者，一般安排在1-3个月内镜下随访，确定其是否达到根除或基本消失；2）达到根除的患者应该在6-12个月进行内镜跟踪检查，而后根据曲张静脉具体情况进行治疗3）基本消失的患者需要继续治疗直到根除；4）经过内镜治疗的患者，应终身随访，治疗,谢谢！,
