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1、骨筋膜室综合征的预防处理和护理 osteofascial compatment sydrome,定义解剖病因病理变化临床诊断及表现治疗典型病例分析晚期并发症及治疗护理,目 录,定义,骨筋膜室综合征指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜内的肌肉及神经急性缺血、缺氧而发生肌肉挛缩，甚至肌肉坏死及神经功能障碍等一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。是四肢损伤的严重并发症，发病急，进展快，不及时诊治，可产生严重肢体功能障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功能衰竭危及生命。,解剖,是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成的间室室壁是坚韧而缺乏弹性的深筋膜、骨壁或骨间膜室内为丰富的肌肉组织、神经、血
2、管。,解剖,如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。上肢好发于前臂，掌、背侧间隙。下肢好发于小腿。发生率最高小腿前间室，其次后深间室和外侧间室，再次前臂掌侧间室高危人群：青壮年骨折后,病因：筋膜室内压力增高,1、筋膜室内容物体积骤增（1）肢体创伤骨折后出血、水肿（2）严重软组织挤压伤、挫伤（3）肢体血管损伤（断裂、痉挛、栓塞）（4）肢体血管损伤修复后，反应性肿胀及再灌注损伤。（通透性）,病因：筋膜室内压力增高,2、筋膜室容积骤减（1）不适宜的外固定：石膏或小夹板固定过紧（2）昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下（3）筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿）（4）抗休克裤（40mmHg易发15-40安全又
3、止血）3、慢性筋膜室综合征 新兵及运动员可见（前室功能丧失，运动后发作，休息后缓解）,病理变化,（一）局部变化：1 室内容物体积+室壁坚韧无弹性恶性循环圈：内容物体积-室内压-血液回流受阻-毛细血管静水压-渗出-内容物体筋膜室内压力（缺血-肿胀-缺血）室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。,病理生理,室内容积/,毛细血管内压,微循环障碍,肌、神经组织缺血坏死,室内压力,组织灌流,毛细血管闭合,静脉、淋巴回流受阻、压力增高,小动脉压,通透性,毛细血管内膜,组织渗出增多,2、室内压力增高大于30/比动脉舒张压低10-30（临界压），肌性小动脉主动闭合缺血进行性加重。,骨筋膜室综合症病理时期,期-濒临缺血
4、性肌挛缩 在严重缺血的早期，经积极抢救，及时恢复血液供应后，可以避免发生或只发生极小量的肌坏死，可不影响患肢的功能，或影响极小。,期.缺血性肌挛缩：时间较短的完全缺血，或程度较重的不 完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有大部分肌组织坏死，尚能由纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合症病理时期,期.坏疽：范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复，常需截肢。大量毒素入血可以导致休克、心律不齐和急性肾衰,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合症病理时期,全身病理变化：,1）低血压和休克 软组织的坏死-析出大量血浆和体液-渗出
5、毛细血管-低血压和休克。2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒 大量肌组织坏死-释放出大量肌红蛋白和钾 离子-毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症 挤压综合征3）急性肾衰 继续发展-急性肾衰难以避免。,临床表现及诊断,（一）早期临床诊断依据：1 持续性剧烈疼痛 即持续加重不缓解。是最普遍、最可靠的症状。特点：1）疼痛难以用骨折后局部疼痛来解释，常呈烧灼状，超出骨折区的范围。2）不随骨折整复固定后减轻，反而加重 3）止痛药不能缓解 缓解-肌肉完全坏死,2、肢体肿胀、触压痛明显（肌腹处）为最早出现的体征尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚可存在。,3、肌肉被动牵拉痛最重要的体征 被动牵拉实验（+
6、）(肌肉缺血的早期表现)。,4、血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。5、肌肉主动活动受限。6、神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍 主要是感觉障碍，尤其是两点分辨力的变化。皮肤感觉紊乱(触觉、两点分辨觉)是神经缺血最敏感的早期体征。,早期临床诊断,1和2、3、4中任一项联合出现即可诊断符合2、3、5三项可诊断压力测定可确诊。值得注意的是，骨筋膜室综合征发展迅速，早期症状及体征易被误认为是外伤后的正常现象。,1、持续性剧烈疼痛2、肢体肿胀、触压痛3、肌肉被动牵拉痛（+）4、血运障碍5、肌肉主动活动受限6、神经功能障碍,典型的5征：无痛 Painlessness 无脉 Pulselessness
7、 苍白或大理石花纹 Pallor 感觉异常 Paresthesia 麻痹 Paralysis,晚期临床表现,治疗（早诊断早治疗）,（一）保守治疗（综合治疗）（术前术后治疗）：强调综合治疗应早期规范，要特别重视甘露醇的应用。1）适应症：*病程在 6小时内*骨筋膜室综合症早期*Whiteside法测压30。-可以保守治疗,2）方法：脱水和激素的应用 内服外用中药 抗感染防止血栓形成（低分子右旋糖酐）血管扩张剂 保护肾功能（应用碱性药物 碱化尿液）自由基清除剂 VE，VC 辅以间歇高压氧（关键是强力脱水和激素的应用）,3）强力脱水和激素的应用：a 甘露醇、速尿、地塞米松组成最佳 脱水剂甘露醇可迅速消
8、除肿胀，速尿静脉维持平缓，可避免脱水后的伤肿反跳。利尿中要注意酸碱电解质平衡和血容量的补充，观察处理相关并发症。b 脱水治疗：20甘露醇250ml+速尿40mg+地塞米松5-20mg 每 6小时快速静脉点滴 速尿40-60mg+地塞米松10-20mg 加入500ml液体静脉缓滴强化 48小时-72 小时。,保护肾脏功能 碱化尿液,应用碱性药物1作用：碱化尿液，溶解血红蛋白结晶；纠正 酸中毒 2 剂量必须严格掌握，以防微环境的碱化，影 响氧合血红蛋白的离解，加重组织的缺氧。3 在临床上，一般采取小剂量分次给药的方 法，每次静点5%碳酸氢钠100125ml，2次/d，连用2d，如当日症状已控制，停
9、用。,手术治疗,1 手术时间/指征：a 以发病后68为宜,b 若保守治疗4 小时后效果不佳，观察23，如症状体征无缓解，进行性加重，或进入中期的病例，要及时手术。c 骨筋膜室综合征一旦确诊，应立即进行筋膜切开减压术d 最直观的作法是测定各筋膜室压力，达30mmHg/室内压增高比动脉舒张压低10-30时，就要切开减压。,如果患者伤肢持续性疼痛进行性加重，高度肿胀筋膜室高张力，足趾被动牵拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神经功能障碍体征，就具备手术指征。（典型症状）总之：手术时机选择应以临床症状进行性加重为前提，以筋膜室测压为根据，勿以肢体远端动脉搏动是否存在为指征，宁早勿晚。由于本症发展迅速、后果严重
10、，对其治疗宁可失之于过早切开，而不可失之于观察。,手术原则：,1）骨筋膜室综合征是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，原则是：无论采取何种措施打开恶性循环圈。2）行筋膜室切开减压术；合并胫腓骨骨折、血管损伤者，可同时行骨折内、外固定或血管修补、吻合。,术后处理,术后常规抬高患肢，制动，消肿，伤口换药，抗感染，并给予低分子右旋糖酐及血管扩张剂等，防止血栓形成及血管痉挛，保护肾功能预防肾衰竭，应用碱性药物碱化尿液。辅以间歇高压氧治疗。患肢肿胀消退、创面无坏死感染时，切口予以期缝合或植皮。,创面处理,1）待水肿消退、创面无感染时 切口予期缝合或植皮2)皮肤牵拉一期闭合伤口（鞋带技术）硅胶环牵拉皮肤，
11、逐渐拉拢闭合。3)封闭式负压吸引技术(技术),典型临床病例分析,晚期并发症及治疗,晚期并发症包括缺血性肌挛缩、麻痹、畸形、感觉异常和下肢疼痛以及骨延迟愈合或不愈合。及时做减压术是预防晚期后遗症的唯一办法，早期诊断十分重要。,护理,护理评估 全身评估：1 一般状况（意识、瞳孔，生命体征，尿量及色、性状，实验室指标等）2 一般资料（现病史，有无外伤，既往史，过敏史）3 评估有无基础病史（冠心病，高血压，糖尿病等）专科评估：1 患肢疼痛部位、程度、性质，与活动、体位有无明显关系 2 患肢循环：颜色、温度、有无肿胀、肿胀程度、毛细血管反应、动脉搏动等 3 患肢的感觉、运动、反射情况。,术前护理,心理社
12、会支持评估：评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、患者（家属）对疾病的相关知识了解程度。术前护理1 心理护理：热情介绍病区环境、管床医护建立良好护患关系，配合医生说明手术的重要性，指导术前、术后配合知识，调整患者（家属）对手术期望值，耐心解答疑问。,2 疼痛护理：据病情适当抬高患肢或平置患肢，禁热敷、红外线照射及按摩。急性骨筋膜室综合征早期，疼痛性质呈进行性加剧，而且肢体不会因有效固定或经处理而减轻，阿片类镇痛药通常不能有效缓解疼痛，随着缺血时间延长，表现为痛觉迟钝，甚至感觉消失转为无痛，所以要密切观察疼痛的部位、性质、节律、程度及疼痛发作时的伴随症状，并进行疼痛评分，指导患者深呼吸、
13、转移注意力。,3 生活护理：协助生活护理。4 术前准备：术前指导：手术方式、麻醉方式、手术前后配合、术后常见不适的预防及护理，床上大小便训练、必要时配血、备皮、术前禁食8-12h、禁饮4-6h。,术日护理,送手术1 核对姓名、病历、物品，取下配饰、活动义齿等贵重物品。2 确认禁食禁饮时间，女患者有无月经来潮。3 检查手术同意书、各种检验结果是否齐全，遵医嘱使用术前药。,接手术1 了解术中情况、手术方式、麻醉方式，必要时吸氧、监护、监测意识、生命体征、尿量、SP02。2 妥善固定引流管，保持引流通畅、定时离心方向挤压引流管，去枕平卧6h，每2h翻身扣背一次，指导深呼吸、有效咳嗽。3 密切观察病情
14、：伤口敷料有无渗血，渗液；引流液量、颜色、性质；患肢血循：颜色、温度、有无肿胀、肿胀程度、毛细血管反应、动脉搏动；患肢的感觉、运动、反射情况；疼痛的部位、性质、节律、程度与活动，体位有无关系。,术后护理,常规护理：持续监测意识、生命体征、尿量及SPO2；观察伤口敷料有无渗血，渗液；保持引流通畅、定时离心方向挤压引流管，观察引流液量、颜色、性质，判断是否有活动性出血；饮食：禁食6h后进流质或半流质，术后第一天予高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食；遵医嘱使用抗生素、消肿、止痛、营养神经药物。,专科护理：体位：保持肢体功能位，各肢体功能位分别为：股骨干骨折：髋关节前屈1520，外展1020,外旋5
15、10,呈外展中立位。胫腓骨骨折：患肢略抬高，高于心脏水平，踝关节跖屈510。胫骨平台骨折：膝关节屈曲5或伸直0。前臂骨折：保持肘关节屈曲90或伸直0踝关节骨折：跖屈510病情观察：伤口敷料有无渗血，渗液；引流管是否通畅；引流液量、颜色、性质；观察肢体或肢端肤色、皮温、肿胀程度、毛细血管再充盈反应、感觉、活动、神经功能恢复情况。,并发症的观察及护理,出血：伤口敷料有无渗血，渗液；引流液量、颜色、性质；肢体肿胀程度。感染：观察体温变化、伤口情况，按医嘱给予抗感染治疗。,肾功能衰竭：少尿期治疗与护理：限制水分和电解质的摄入，严格记录24h出入量。预防高钾血症：除严格控制钾的摄入，还应禁食含钾食物及药
16、物，清除坏死组织，不输库存血。纠正酸中毒：应用碳酸氢钠，严重酸中毒最佳治疗方法：血液滤过治疗。营养治疗：低蛋白、高热量、高维生素饮食或肠外营养。控制感染严禁使用对肾脏有毒性药物如：氨基甙类及含钾药物。血液净化：是最有效手段。多尿期治疗护理：加强营养。预防感染及并发症，严密监测水、电解质平衡，预防缺水、低钾血症、低钠血症。,健康宣教,健康宣教：术后出现头晕、眼花、出冷汗等不适及时告知医护人员；术后疼痛加重或出现感觉丧失、大小便异常及时报告医护人员。,功能锻炼,功能锻炼：术后第一天即开始进行有规律肢体功能锻炼，运动范围由小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度由弱到强，活动度以不感到疲劳为宜。原则
17、主要以主动活动为主，被动活动为辅。锻炼方法：股四头肌等长收缩：每次50下，每天3次。直腿抬高510，保持15分钟，每天3次。前臂旋转练习：旋前、旋后练习。,出院指导,出院指导用药指导：解释药物作用和副作用。活动指导：根据创伤的部位、性质、手术方式进行活动指导。随诊指导：遵医嘱术后15天或1月返院复查，若创伤处出现红、肿、热、痛、渗液等不适应随诊。,案例分析,例1：患儿，男，9岁，因从自行车上摔下致右肘部跌伤，X线拍片证实“右肱骨髁上骨折”收住院。查体：右上肢肿胀畸形，活动受限，压痛（+），有骨擦音，右拇指背伸受限，末稍血运可。入院诊断：.右肱骨髁上骨折；.右桡神经损伤。先行右尺骨鹰嘴牵引，2日
18、后X线片示骨折对位不良，改行闭合整复小夹板外固定，后因患儿烦躁、哭闹及患肢疼痛难忍而放弃夹板改用石膏托外固定。10天后患儿前臂肿胀明显，皮肤紧张发亮，右桡动脉搏动不明显，右手指运动功能欠佳，右手诸指血运及感觉均可，未作特殊处理。半月后患儿右肘肿胀明显减轻,皮肤已无紧张发亮，手部感觉尚好，桡动脉搏可触及，但较健侧弱，背伸及屈曲、并指活动受限，手指温度较健侧稍低，右手缺血肿胀溃烂，遂转其他医院治疗。肌电图检查提示：右正中神经、尺神经、桡神经肘部病损可能，右正中神经、尺神经、桡神经远端病损，呈重度。出院诊断为：右正中神经、桡神、尺神经损伤，右前臂缺血性肌挛缩。,鉴定分析意见:患儿肱骨髁上骨折移位明显
19、,骨折部位的出血、水肿是引起骨筋膜室综合征的重要原因，缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征发展后果。院方在本病案医疗活动中，存在以下过失行为：对可能形成的骨筋膜室综合征认识不足，治疗方法不当，当出现患肢严重肿胀时，未采取相应的有效处理措施，违反了相关诊疗护理规范、常规，这些是导致患儿患肢“缺血性肌挛缩”加重的原因。因此，本病案构成三级丙等医疗事故，院方承担次要责任。,例2：患者，男，20岁。被摩托车撞伤，急送某医院，经X线 拍片检查诊断“右胫腓骨粉碎性骨折；全身多处软组织 损伤”收住院。查体：右小腿肿胀畸形，未见明显伤痕 及反常活动。即抬高患肢，行石膏外固定治疗。次日患 者右膝部疼痛难忍，伴患肢明显肿
20、胀，足趾轻度发紫，拆开石膏绷带，见右膝内侧大量水泡，大片皮下瘀血，小腿外侧皮肤及足背外侧前1/2处皮肤痛觉迟钝，足背 动脉博动正常，即抽吸水泡，外加无菌纱布覆盖，抬高 患肢。4日后患者右小腿仍肿胀疼痛、伴低热，患肢感 觉迟钝、运动差，但末稍血运尚可。请上级医院专家会 诊，诊断为骨筋膜室综合征。,即行切开减压、抗感染、脱水、抬高患肢等治疗。伤后10日患者体温39.0，右小腿肿胀、疼痛，切开减压处肌肉外露，颜色苍白，切口换药有鲜血流出，外侧感觉较内侧差，但末稍血运可，应家属要求转院治疗。转院时病历记录：胫前可见8cm6cm皮肤坏死区，肌肉组织外露，部分坏死，伤口有脓性分泌物，右小腿多个减张切口，右
21、足不能背伸，足背外侧皮肤感觉丧失，无神经反射、足跟溃疡形成。行手术扩创、骨髓炎开窗减压及植皮术，术后创面愈合良好，植皮区大部分存活，足跟创面大量肉芽组织生长，待创面完全愈合后出院。数月后因“右足马蹄内翻畸形”行“三关节融合跟腱延长外固定支架固定术”。,鉴定分析意见：该医院诊断右胫腓骨粉碎性骨折；全身多处软组织损伤，采取石膏固定未违反医疗原则。但患者出现剧烈疼痛，检查有小腿皮肤多个水泡，大片皮下瘀血，肢体肿胀，小腿外侧及足背感觉减退等表现时，对已发生的骨筋膜室综合征认识不足，未及时切开减压，延误了手术时机，导致右小腿缺血性肌挛缩的后果。患者目前右胫前外侧区肌肉缺损、足内翻马蹄畸形，行关节融合术后
22、，踝关节活动及足趾活动已丧失。院方的过失行为与其损害后果之间存在有因果关系。综上分析，院方构成三级丙等医疗事故，院方承担主要责任。,事故成因分析,3.1只重视骨折而忽略了软组织损伤,对四肢外伤患者，特别是有骨折存在时，医护往往着重于对骨折本身的治疗，而忽略了对软组织情况的观察与处理。3.2对骨筋膜室综合征认识不足，采取的措施不及时、欠妥当，仅做抽吸水泡，抬高患肢等处理未及时切开减压而耽误了手术的最佳时机,3.3未能充分履行告知义务患者对自己的病情享有知情权，并对医务人员所采取的医疗措施享有决定权。医务人员应将伤后、术中、术后可能出现的情况及不良后果尽可能充分、客观、通俗地告诉患方，并将可供选择
23、的治疗方案提供给患者及其家属，由其进行选择，患方的选择与承诺则意味着愿意承担医疗风险。调查发现，例2中该医院的一位高年资医生也曾告诉了患方骨筋膜室综合征的可能后果，但告知时轻描淡写，避重就轻，患方不得要领，害怕手术，因而延误了治疗，院方的告知没有任何病程记录，也没有患方的知情同意签名，教训相当深刻，应引起医务人员的高度重视。,看了以上案例，我们如何才能防范骨筋膜室综合征的发生，做到防患于未然，那就需要我们总结经验教训，分析容易发生的危险因素，并针对危险因素进行严密观察，采取切实可行的防范护理措施。,骨筋膜室综合征的危险因素,护士对早期诊断缺乏认识：由于该综合征多发生于损伤骨折的病人，护理人员对
24、早期症状-患肢持续性疼痛，会误认为是骨折的一般表现。专科体检不仔细：严重复杂的外伤，护士只重视对重要脏器的诊治而忽略了对四肢外伤的观察及有效处理，往往等病人生命体征平稳或意识清楚后才发现骨筋膜室综合征的典型症状，而此时损害已达严重程度，不可逆转。这表现在急诊转运途中或昏迷病人有时肢体长时间置于躯体下受压而引发。,肢体包扎过紧：使用小夹板或石膏固定时包扎过紧。长时间过紧捆扎止血带或使用驱血带，而又无衬垫。滥用镇痛剂：外伤后病人疼痛难忍，而护士未做仔细体检和观察，随意使用镇痛药物，尤其是麻醉类强力镇痛药物，掩盖了病情。输液外渗后处理不当：液体外渗及药物的刺激，使局部血管通透性增加，而同时错误使用热
25、敷、按摩加速了组织代谢和渗出，造成组织间压力增高，压迫骨筋膜间隔而使容积变小，致使肌肉、神经受压缺血缺氧而发生骨筋膜室综合征。,对即将发生的骨筋膜室综合征及其后果未对病人充分告知，得不到患者配合，措施落实不力。,观察与护理,提高警觉性：四肢骨折使用外固定时，注意包扎松紧适宜，石膏未干固前切勿随意挤压，防变形或凹陷引起压迫。随时观察伤肢疼痛、肿胀、温度、色泽，即便是手法整复复位的单纯骨折也不可大意。及时发现早期表现：如持续性疼痛并进行性加重，局部压痛明显，指(趾)呈屈曲状，被动牵拉指(趾)端引起剧烈疼痛，这都是早期临床表现，应及时报告医生采取措施，必要时解除外固定，平置伤肢，如肢体色泽苍白，切勿
26、抬高患肢，以免加重缺血，未仔细体检，切勿随意使用镇痛剂。,注意患肢肿胀的观察：其肿胀为进行性张力性肿胀，不同于一般的外伤肿胀或水肿，表现为皮肤发亮，呈暗红色，触及软组织坚硬，缺乏弹性，甚至出现张力性水泡或瘀斑，此时应立即配合医生做好切开减压准备，切不可局部热敷、按摩，以免加速组织坏死。,严密观察伤肢远端变化：当筋膜室压力升高导致肌肉、神经血供障碍时，远端会出现感觉异常：如痛觉过敏或迟钝，感觉麻木或消失，皮肤变冷，甲床苍白，动脉搏动减弱或消失，但必须注意有时肢体远端动脉搏动、毛细血管充盈时间虽正常，也不能排除骨筋膜室综合征，这是因为此时主干动脉收缩压明显大于肢体组织压，主干动脉血仍能通过所以仍可
27、触及动脉搏动，毛细血管充盈时间也正常。当然若任其发展，组织压越来越高，远端动脉会逐渐减弱，直至无脉，毛细血管充盈时间也随之延长或消失。,严密观察生命体征变化：伤肢缺血时间长，组织坏死或继发感染，大量毒素吸收，会出现血压下降，酸中毒，急性肾功衰。因此，应密切观察生命体征、尿量、尿色，定期复查血常规、尿常规、生化及血气分析，发现异常，及时报告医生处理。,加强术后护理：对于行切开减压患者，注意观察切口渗出液性质、量、色。行VSD负压引流患者密切观察负压引流的有效性，保持引流通畅，预防出现减压不彻底现象：如肢端温度仍持续降低，颜色紫绀，疼痛无减轻应立即通知医生进行扩创减压处理。,心理护理：骨筋膜室综合征是骨折的严重并发症，其致残率高，后果严重，患者缺乏心理准备，因此，护理人员应以高度同情心，关爱患者，耐心开导，使其积极配合治疗，增强信心，正确指导功能锻炼，改善预后，最大限度的使其恢复功能。,相信通过大家的努力，能有效地预防骨筋膜室综合征的发生，那么骨筋膜室综合征患者也能得到及早发现，诊治，从而大大降低其致残率。最后，我以一句结束语与大家共勉：定位自己，每天进步!,谢谢！,
