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1、左股骨粗隆间骨折护理查房,病例分析,床号：11床姓名：黄达玉年龄：77岁性别：女西医诊断：左股骨粗隆间骨折 中医辨证：骨断筋伤、气滞血瘀中医治则：接筋续骨、活血化瘀、行气止痛、防褥疮、避风寒、调饮食、畅情志,病史,2012年1月9日10：45收治入院入院时T：36.8 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg患者主诉跌伤左髋部肿痛畸形19小时,神志清楚，表情痛苦，舌淡红，苔白薄，脉弦，左髋部肿胀明显，左下肢呈外展短缩畸形，左股骨大粗隆部压痛阳性，骨擦感存在，外旋短缩畸形，末梢血运及感觉正常。X线示：左股骨粗隆间骨折，反粗隆型，小粗隆撕脱,患者入院后给予左下肢皮牵引，於2012
2、年1月14号15：10在连硬外麻醉下行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，术后於18:00返回病房,疾病简介,股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，女性多于男性，属于关节囊外骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质 疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。股骨粗隆间骨折由间接暴力和直接暴力损伤产生。老年患者的股骨粗隆间骨折，多为直接外力如跌倒所致，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻,分型,根据骨折线的走向与位置可分为常见的四种类型。1.顺粗隆间型：（1）I型：骨折线沿粗隆间线延伸，从大粗隆到小粗隆，骨折无移位，为稳定性骨折（2
3、）II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质压陷，骨折轻度移位，呈内翻变形，仍属稳定性骨折（3）III型：骨折线至小粗隆上缘，小粗隆呈蝶形骨块，内侧骨皮质重叠移位，呈髋内翻畸形，骨折不稳定（4）IV型：骨折线从大粗隆至小粗隆上缘，大小粗隆各成为单独的骨折块，呈粉碎性骨折，骨折极不稳定,2.反粗隆间型：骨折线由大粗隆下斜向小粗隆上方，骨折线呈短斜形或螺旋形，小粗隆也可能为游离骨片，骨折近端因外展肌的作用，呈外展外旋位，远端因内收肌是牵引而向内，为不稳定骨折3.粗隆下骨折：骨折线通过大小粗隆下方，成为横形、斜形或锯齿形骨折，也可能轻度粉碎，为不稳定骨折4.波及股骨干的粗隆间骨折：骨折包括粗隆间和股骨近
4、端两部分,临床表现：,1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。还可伴有内收畸形,护理诊断,术前：一、疼痛：与骨折损失有关1.给予患者正确的体位2.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力3.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动 作轻柔 4.适度调节病房是光线亮度，避免刺激5.遵医嘱适度应用镇痛药物评价：患者主诉疼痛较前缓解，舒适感增加,二、焦虑：与担心骨折预后有关1.了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理疏导2.向患者及其家属介绍成功的案例
5、，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心3.做好家属工作，给予患者亲情支持评价：患者情绪稳定，积极配合治疗和护理,三、有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关1.气垫床的使用2.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身，必要时应用翻身垫等辅助措施3.保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单4.翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压部进行按摩，每2小时一次,5.移动患者躯体时，动作应稳、准、软，避免推、拉、拖，减少摩擦力和剪切力，一免加重肢体损伤或擦伤皮肤6.加强巡视，严格
6、交接班7.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力评价：患者目前未发生皮肤完整性受损,皮牵引护理,1.应密切观察患肢的血循环，患肢肢端可因皮牵引套缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，及时报告，或松开皮牵引套重新缠绕，可解除压迫。在易受压的部位置棉垫加以保护2对皮肤牵引的患者，应随时注意皮牵引套有无松散或脱落，并及时整理。3 为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高1015cm为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正,（1）每班检查牵引装置是否恒定，若有松脱随时调整（2）被服、用物不可压在牵弓绳上（3）牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在
7、一条轴线上（4）在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。（5）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空，如坠落在地上或旁靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。（6）保持牵引皮肤的完整性，定时按摩骨突部位，冬季注意牵引肢体保暖,术后：,一、知识缺乏：缺乏术后注意事项1.告知患者及家属术后6小时内禁食水，6小时内去枕平卧头偏向一侧2.给予患者正确的的体位，并告知家属正确的体位：平卧，患肢处于髋关节外展15，在腘窝下垫软枕，使膝关节保持屈曲15-30，踝关节保持90 位置，两腿之间放软枕，保持患肢外展中
8、立位，防止髋关节屈曲，内收或内旋3.交代患者身上的各个导管，以及防脱管事项：患者有一个切口处引流管，一个保留导尿管，一个吸氧管及一个静脉留置针，给给予妥善固定，病人获得或家属掀被时防止牵拉脱落,如果脱落及时通知护士，氧流量为2L/min，家属不能随意调节4.严密观察患者神志，心电监护严密监测患者术后6小时的生命体征，家属不能随意调节5.维持血容量：告知患者及其家属遵医嘱给予抗炎、消肿、补液、补充血容量，维持体液的平衡6.饮食指导：指导患者术后6小时后进食清淡、易消化、营养丰富的半流质，术后第一日后如无腹胀可进普食，食物以不胀气、易消化、无刺激胃原则，宜进食高维生素、高钙、粗纤维以保持大便通畅评
9、价：患者及其家属了解术后注意事项,二、疼痛：与手术有关1.给予患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛2.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔，减少对患者的不良刺激3.对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松，转移患者的注意力4.必要时遵医嘱合理应用镇痛药物，告知患者用药注意事项，严密观察药物的不良反应评价：患者主诉疼痛较前缓解，舒适感增加,三、有感染的危险：与损失有关1.严密观察切口渗血、渗液情况，如有渗血渗液应及时通知医生换药更换敷料2.加强巡视，严密观察引流管通畅情况，避免引流管不
10、畅而造成深部积血引起伤口感染3.保持床单位清洁干燥，用消毒的护理垫垫于伤口下，伤口有渗血渗液时，不待湿透及时更换，同时注意防止大小便污染伤口敷料4.术后遵医嘱合理应用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施，手术后患者体温高低与伤口关系密切，如患者体温升高伴伤口持续胀痛或跳痛，血常规血象高应考虑有感染的危险，通知医生采取抗感染治疗评价：患者目前未发生感染,术后潜在并发症,一、下肢深静脉血栓形成1.严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢趾甲的色泽、温度、甲床的毛细血管充盈时间及足背动脉是否搏动正常，观察患肢有无肿胀及压痛，在膝外垫棉垫防止腓总神经受压，如无异常说明患肢血循环良好，感觉情况可用大头针
11、触及患肢的足趾，并观察患者反应情况2.告知患者及其家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用,3.告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止下肢深静脉血栓形成4.遵医嘱用低分子肝素钠，并观察药物的疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜是否有出血点评价：患者目前无下肢深静脉血栓形成,二、髋内翻畸形（粗隆间骨折最常见并发症）1.骨质疏松患者过早活动使患肢过早承担负荷易引起内翻畸形的发生，因此骨质疏松患者应推迟去患肢负重时间同时给予抗骨质疏松治疗2.想患者说明保持正确体位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位，切忌内收3.避免过早离拐，术后12周X线检查骨折已坚
12、固愈合方可弃拐负重行走评价：患者目前未出现髋内翻畸形,三、关节僵硬鼓励患者进行主动和被动功能锻炼，防止患者关节僵硬和肌肉失用性萎缩，同时可促进血液循环和有利于股指愈合评价：患者未出现关节僵硬,四、坠积性肺炎1.指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法2.协助患者翻身叩背3.鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量4.遵医嘱给予雾化吸入评价：患者目前未出现坠积性肺炎,五、泌尿系统感染1.保持导尿管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞2.防止逆行感染，保持尿道口清洁，每日用0.1%的新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日更换引流袋，每周更换导尿管，注意引流管及集尿袋不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流3.鼓励患者多饮水，冲刷尿
13、道4.拔管前给予间断夹管，以保持膀胱正常功能评价：患者尿管拔除，未发生泌尿系统感染,六、便秘：与长期卧床有关1.术前指导并协助患者使用床上便器2.术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和含果胶成分的易消化的食物，每日饮水约2000ml以保持大便通畅3.协助患者进行腹部按摩，每日34次，以促进肠蠕动4.给予开塞露纳肛评价：患者住院期间未出现便秘,切口引流管的护理,1.保持引流管通畅，维持有效的引流，防止引流管受压、扭曲、堵塞，当引流管堵塞时可用手挤压胶管或用注射器冲洗，若引流管漏气应及时处理，预防感染2.妥善固定引流管，防止其脱落，固定的高度要低于引流口2030ml3.观察引流量的颜色、性质及量，认
14、真的记录并做好交班，如引流液的颜色为鲜红色，并2 小时超过200ml应及时通知医生处理,4.保持无菌密闭，经常检查引流管各连接处，确保其连接紧密，要防止引流管漏气或脱落而造成的逆行感染5.更换引流管要注意无菌操作,股骨粗隆间骨折术后功能锻炼,初期：术后12周以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长，功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动术后第12天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，每日34次，每次520min，一天约完成500个；指导患肢股四头肌和臀肌的等长舒缩（静
15、力舒缩）运动，每日34次，每日520min，一天约完成500个,术后第35天可抬高上身2030，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动，同时可进行全身的功能锻炼，患者平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑床面，双手拉住吊环，并协助患者下身，臀部做引体向上运动，一般活动10min/次,23次/组，开始时2组/h，以后每天增加12组，术后早期定时按摩下肢肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩及静脉血栓形成,中期：术后24周一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90，并在初期的基础上增加运动量和强度，同时做直腿抬高训练，足跟距床20cm，在空中停留510s放下，如此循
16、环，3050下/次，34次/d，在不负重的情况下进行各关节功能锻炼，4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习,后期：术后512周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复6周内避免髋关节主动内收及屈曲；8周后根据X线骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重；12周后自由负重，严禁患侧卧位及骨质疏松者过早负重，术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时,出院指导,1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤2.骨折未牢固愈合时，应始终保持患肢外展位，忌内收，以免发生再骨折 3.继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过90 4.患足无论有无负重，均应脚掌着地，顺序是足跟跖外侧第一跖骨头，不易足尖着地,5.定期复查：术后2周拆线，一月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重；23个月复查，X线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走；术后一年根据骨折愈合情况取内固定,
