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1、髋关节置换术麻醉的几个关注点,一、病例回顾,2013年我院骨科共行髋关节置换术14例，年龄5285岁，ASA II-III级，其中椎管内麻醉12例，全身麻醉2例，麻醉效果满意，术中术后无麻醉相关并发症。,二、回顾以上病例髋关节置换术麻醉需关注哪些问题？,老年患者，心血管，呼吸，神经及肾功能较差常伴有多器官系统的并发症，例如循环、呼吸系统等术中出血较多，容易造成循环不稳定，造成严重的并发症骨水泥植入综合征部分患者合并类风湿性关节炎病史麻醉方法的选择，全身麻醉或椎管内麻醉术中躁动如何处理如果发生脂肪栓塞，如何诊断及处理血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理,三、几个重点问题，你会处理吗？,麻醉方式的
2、选择，全身麻醉或椎管内麻醉骨水泥植入综合征术中躁动如何处理脂肪栓塞综合征的原因及处理血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理,麻醉方式的选择,骨水泥植入综合征,骨水泥主要成分甲基丙烯酸甲酯（MMA）,主要问题是骨水泥植入综合征：低血压、支气管痉挛、低氧、心跳停止、猝死。发生机制：骨水泥进行关节成型术中髓内压峰值为680mmHg，不用骨水泥的患者髓内压小于100mmHg，长骨骨髓操作、扩随出现脂肪颗粒及骨碎屑栓塞，骨髓腔内的压力超过骨髓腔内静脉丛的压力，脂肪及碎屑进入静脉系统。骨水泥综合征的预防：新型骨水泥装置，远端长骨钻孔，应用骨水泥前灌洗骨髓腔，减少骨髓腔内碎屑数量。,手术医师抱怨手术过程中患者
3、有体动，你如何处理这种情况？,这种情况对于麻醉医师来说是个挑战，分析患者出现体动的所有可能原因非常重要，首先想到并相应处理的是缺氧、高碳酸血症、心肌缺血、低血压或高血压。亦需要考虑甲基丙烯酸酯水泥的毒性作用，因其亦可造成上述情况的发生。只有排除上述所有因素后，才考虑椎管内阻滞不全。,手术邻近结束,手术大部分未完成,论述脂肪栓塞综合征的原因及处理,在全关节置换手术过程中，如果患者出现低氧血症和躁动，应考虑发生脂肪栓塞可能。在全髋关节置换术中，脂肪栓塞的发病率为0.1%，在全膝关节置换中，发病率为7%。对于脂肪栓塞综合征，目前尚无确切的治疗方案。支持治疗的目的是保持血流动力学稳定、保证良好的氧合与
4、通气，是目前唯一的治疗选择。脂肪栓塞综合征通常35 天缓解。,脂肪栓塞综合征诊断标准(Gurd),严重 腋下/结膜下瘀斑 低氧血症 中枢神经系统抑制 肺水肿轻度 发热 心动过速 黄疸 尿或痰中脂肪微粒 视网膜脂肪栓塞 血细胞比容/血小板计数降低 红细胞沉降率增加（具备1个主要和4个次要标准方可诊断为脂肪栓塞综合征）,论述血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理,对于矫形外科医师，全关节手术后一般需应用抗凝剂来预防血栓形成。可以采用许多药物，如肝素、低分子量肝素（low-molecular-weight heparin,LMWH）、华法林以及一些新型药物，如凝血酶抑制剂。如果采用的是椎管内麻醉，这些
5、药物均有引起硬膜外血肿的可能。,血栓栓塞的预防与椎管内麻醉（ASRA2002）,皮下注射肝素 可安全实施椎管内麻醉 最好在阻滞操作后使用肝素 如果治疗4d,阻滞操作前须检查血小板计数 LMWH 末次应用12h后方可实施椎管内麻醉 每日1次用药 术后可留置导尿 术后68h开始LMWH治疗 每日2次用药 术后需拔出导管 术后24h开始LMWH治疗 导管拔出时间 末次应用LMWH12h后 导管拔除2h后可再次应用LMWH,四、论述全髋关节置换术患者的术后镇痛选择及腰丛神经阻滞的应用,全身麻醉通常采用硫酸吗啡或芬太尼实施PCA椎管内麻醉加用长效吗啡可使其获得长达24h的疼痛缓解，但需要合适的监测以防止
6、延迟性呼吸抑制硬膜外导管输注阿片类药物复合或不复合局部麻醉药可提供满意的镇痛效果腰丛神经阻滞麻醉，下段腰丛包括股神经、闭孔神经、股外侧皮神经，但需在神经刺激器引导下进行,以上对髋关节置换术中四个重点问题进行了探讨,麻醉方式的选择，全身麻醉或椎管内麻醉骨水泥植入综合征术中躁动如何处理脂肪栓塞综合征的原因及处理血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理,欢迎批评 欢迎指正,麻醉学科任务的四个转化,由保障患者麻醉安全向提高整个围手术期患者安全的转化由保证麻醉期间患者无痛苦向建设麻醉科主导的，多学科联合的，医护合作的“无痛医院”的转化由让患者麻醉前后满意向提高患者整个围手术期满意度的转化由仅仅节约围麻醉期间的医疗资源向节约整体医疗资源的转化,
