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1、高危儿筛查及系统管理,儿 童 保 健,随着围产医疗保健技术的提高，高危新生儿存活率越来越高。但是由于早产、低出生体重、窒息等因素造成脑损伤，遗留神经系统后遗症（如脑瘫、智力低下等）却越来越多，给社会和家庭带来沉重的负担,据有关资料统计，在我国0-4岁儿童中，约有2.7%残疾儿，其中智力残疾占70%足月窒息儿中，全国每年新产生2.3万名智力低下的儿童极低体重儿的脑瘫发生率是足月儿的4070倍，早产儿脑瘫发生率约29%,脑瘫、智力低下患儿涉及一个家庭的幸福和一个儿童的成长以及国民素质的提高。这不仅是医学问题，也是社会问题,智力残疾66%,听力语言残疾14%,综合残疾10%,其它残疾10%,上海一调
2、查:7岁以下儿童残疾:1/100 智力低下:0.515/100,脑性瘫痪:4%-7%窒息儿 7%-8%早产儿脑性瘫痪患病率:1.22.7,每个儿童应该拥有一个最佳的人生开端,高危儿早期筛查的依据?,窒息儿干预效果,早产儿干预效果,脑发育的不同阶段,脑神经元图,出生时突触密度远低于成人出生几个月后突触数目迅速增加，包围神经元轴突的髓鞘在生后大量增加儿童时突触密度保持在远高于成人的水平神经回路的发育，形成信息传递和加工的网络，可塑性强，用进废退,出生时 6个月 2岁神经元的发育 从出生到2岁，神经纤维组织快速发育,三种不同器官系统和组织的成长情况和躯体一般成长情况比较。图中020岁的发育情况以百分
3、比变化表示。到儿童期末儿童淋巴腺组织的成长几乎达到成人的两倍，随后逐渐下降。,为什么早期干预能有效防治高危儿智力低下,大脑具有可塑性,损伤的脑组织虽然不能再生,但未损伤的脑组织经过治疗能代偿其功能而6个月以下的婴儿脑组织发育未完善,发育的潜力最大,可塑性最强,此为治疗的黄金期,对促进脑恢复、防治伤残可达到事半功倍的效果如果错过治疗时机,疗效将大幅度下降.,研究发现，如果在孩子两岁以前，也就是孩子大脑发育最快、代偿能力最强的时期，给予适当的刺激，就能最大限度地挖掘大脑潜力，促进代偿性恢复，病症较轻的脑瘫患儿甚至可以基本恢复到正常儿的状况大部分中轻度智力低下的儿童得到了可能康复的机会,因此高危儿保
4、健己成为儿童保健的一项新课题，属于跨学科、综合性、防治结合的医疗保健服务，对于降低残疾儿的发生率、提高儿童健康素质具有重要意义,脑发育的加速度和敏感期,动物实验证明，在脑发育的某段时间里，脑视觉区若要得到正常发育，必须积累丰富多样的视觉经验如果让一只初生的小猫呆在黑暗中34天，脑的该区域就会退化，如果呆在黑暗中2个月，损伤就是永久性的严重的刺激剥夺还会影响到整个大脑家养的宠物与隔离喂养的动物相比，宠物的脑更重，密度更大(Greenough&Black,1992),用转基因技术剔除小鼠大脑中海马CA1区 NMDAR1基因的遗传突变,小鼠的学习记忆能力减退然而在丰富环境的干预下,使海马突触密度增加
5、,树突增多,小鼠的学习记忆能力增强,采用原位杂交方法研究不同伺养环境对大鼠海马脑源性神经营养因子mRNA表达的影响，以及环境刺激与大鼠空间记忆力能力的关系，发现丰富环境中生存的大鼠，在进行水迷宫行为检测后，其海马CA1区锥体细胞神经营养因子mRNA水平可增加48%，且空间记忆能力明显好于孤独环境的大鼠,运动训练可增加大鼠海马CA1、CA3、CA4区锥体细胞等多种神经营养因子mRNA的表达，与大鼠运动量呈正相关母鼠与仔鼠长时间分离可使仔鼠体内ACTH、GH水平和室旁核应激诱导的c-fos mRNA升高，而海马GC-Rs mRNA降低如果恢复母鼠饲养仔鼠，母鼠的行为可逆转上述应激指标的变化.,患斜
6、视的儿童,对儿童的研究也获得了间接的证据。例如，患斜视症的儿童，如果早期没有进行外科手术治疗，其深度知觉将受到永久性损害，因为深度知觉依靠融合而成的双眼视觉图像(Birch,1993),高危儿,在胎儿期或新生儿期存在危险因素的活产儿称为高危儿约占活产儿的 60%-70%他们潜在的危险是脑损伤需要特殊的医疗保健服务.,高危儿,高危因素,在胎儿期或新生儿期对胎儿或新生儿的生长发育(尤其是脑发育)有潜在危险的因素叫高危因素包括胎儿期、分娩期和新生儿期的危险因素,产前(胎儿期)高危因素,孕早期阴道流血孕期感染：如弓形体、风疹、单纯疱疹、水痘、巨细胞病毒等（TORCH）射线、化学物质和药物母妊高征宫内窘
7、迫其他：不良环境、贫血、脐带绕颈、多胎妊娠、胎盘功能不良等,产时（分娩期）高危因素,产时窒息剖宫产其他难产产伤,产后（新生儿期）危险因素,早产、低出生体重缺氧缺血性脑病颅内出血感染性疾病寒冷损伤高胆红素血症,高危环境因素和高危生物学因素,根据危险因素的来源可分为高危环境因素和高危生物学因素前者是指不良的家庭和社会环境因素，如贫穷家庭、单亲家庭、青少年父母家庭、低文化父母、精神病或残疾父母家庭、孤儿院等后者即产前、围产期以及出生后的母亲或儿童自身的病理因素，如早产、围产期窒息、颅内出血等。这两类危险因素常常“双重”存在研究表明，“双重危险”的儿童发生智残的危险度是非高危儿的2倍，是智残期前干预的
8、重点对象,高危因素,脑发育不良,脑缺氧缺血,脑中毒、产伤,脑损伤,脑结构改变,脑功能障碍,成本核算,高危儿保健,对高危儿在新生儿期和日后发育期的保健服务称为高危儿保健。其内容包括：1、高危儿的一般保健 2、高危儿监测 3、脑损伤的早期诊断 4、脑损伤的早期治疗,高危儿的一般保健措施,提倡和指导母乳喂养，换乳期的营养指导 补充维生素A、D、E、K1、B1、B6、钙、碘指导家庭进行视、听、触觉的训练高危儿家庭监测，定期体检,早期发现脑损伤,高危儿监测,从高危儿人群中筛查脑损伤患儿，从而进行脑损伤的早期诊断和早期康复治疗，达到减少伤残儿发生、促进儿童健康的目的。包括以下内容高危儿家庭监护高危儿定期医
9、学检查高危儿筛查脑损伤早期诊断高危儿监测网（高危儿的社区保健）,高危儿的家庭监护（1）,家长发现婴儿有以下情况，提示有脑损伤可疑，应及时到有条件的医疗保健单位就诊:1、手脚经常“打挺”、用力屈曲或伸直；2、满月后,头往后仰,竖头不稳；3、3个月还不能抬头；4、4个月紧握拳,拇指内收；,高危儿的家庭监护（2）,5、5个月前臂不能支撑；6、6个月扶立时尖足；7、7个月不能发pa、ma声；8、8个月不能独坐；9、头和手频繁抖动；10、整日哭闹不安或太安静，很少哭,高危儿定期医学检查,高危儿存在脑损伤的潜在危险。通过定期医学检查可以早期发现脑损伤。根据高危因素及其影响程度确定医学检查的时间和次数。0-
10、6个月：每个月检查一次6个月后：每2个月检查一次,高危儿定期检查内容,除一般健康检查和保健指导外，应进行视、听感觉功能、运动功能、肌张力、姿势、神经反射等检查在社区儿童保健或儿科门诊中对每个高危儿进行“高危儿脑损伤筛查”，以早期发现脑损伤儿,早期发现脑损伤意义,早发现早诊断早治疗,高危儿脑损伤筛选,利用简单的检查方法，从高危儿群体中筛查脑损伤可疑儿童，以便作进一步检查、诊断，达到早期诊断和治疗的目的。包括5项内容：1、视、听感觉检查；2、拉起抬头检查；3、俯卧抬头和手支撑检查；4、肌张力检查；5、异常姿势检查。,（高危儿筛查）视反应检查,正常：1个月 眼球能追视90（左右各45）2-3个月 眼
11、球追视大于90 4个月 追视、转头180（左右各900）异常：不能注视，不能追视，或追视转头范围小。,（高危儿筛查）听反应检查,正常：1-3个月：听声有反应：瞬目、皱眉、转头 4个月：头转向声源异常：对声音无反应；4个月不能听声转头,（高危儿筛查）人脸反应（视听结合）,正常：1个月：追视人脸90（左右各45）2-3个月：追视大于90 4个月：追视、转头180（左右各90）异常：不能注视 追视、转头范围小,（高危儿筛查）拉起抬头检查,正常：01个月 头后垂，坐位时竖头5 23个月 头轻微后垂,坐位竖头15 4个月 头与躯干呈直线抬起，竖头稳异常：头明显后垂、背屈 竖头不稳,（高危儿筛查）俯卧抬头
12、与手支撑检查,正常：1个月 不能抬头，臀高位 2个月 抬头45 3个月 抬头超过45,肘支撑胸部离开床面 4个月 抬头90，肘支撑，左右转头异常:2个月 不能抬头,臀高位 34个月 不能支撑与抬头,（高危儿筛查）肌张力检查,肌张力指肢体在静止状态下肌肉的紧张度，可通过被动运动肢体和关节活动度了解肌张力的高低。肌张力异常是脑损伤最常见、最早出现的体征肌张力异常表现为：肌张力增高 肌张力低下 肌张力障碍（高低不定）,（高危儿筛查）正常婴儿的关节活动度（度）,部位 13月 46月 79月内收肌角 4080 70110 100140 掴窝角 80100 90120 110160足背屈角 6070 60
13、70 6070足跟耳角 80100 90130 120150,肌张力增高与痉挛分级 肌张力增高是活动肢体时感到有阻力。评定肌张力增高的程度可用Ashworth痉挛量表。Ashworth痉挛量表 等级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动肢体无阻力 1 肌张力轻度增加，被动活动有轻微阻力 2 肌张力中度增加，被动活动肢体阻力较大，仍容易活动 3 肌张力重度增加，被动活动肢体比较困难 4 肌张力极度增加，肢体僵硬于屈曲或伸展位,（高危儿筛查）异常姿势检查,由于原始反射和异常肌张力的影响而出现异常姿势常见的异常姿势有：头背屈、角弓反张、紧握拳、拇指内收、上臂硬性后伸、尖足、下肢内收交叉、足内翻等,高危
14、儿筛查结果分析,高危儿筛查5项中有一项异常者列为筛查异 常，需进一步作脑损伤检查 高危儿筛查一次正常，需在1个月后复查，因有些异常表现需逐步出现 高危儿筛查的诊断符合率为90.0%，灵敏度为97.8%，特异度为94.7%。可信度高，方法简单，有实用价值,检查时注意事项,检查环境应暖和、安静，衣着少，手脚暴露；严格按照标准方法进行；检查者要熟练；检查时小儿要清醒、安静。,脑损伤的早期诊断,1、中枢性协调障碍（Central Coordination Disturbance，CCD）CCD是小婴儿脑损伤的临床综合征，表现为运动发育落后、姿势异常和肌张力改变。是对6个月以下的小婴儿脑损伤早期诊断的名
15、称。2、发育落后：对仅有运动发育落后的小婴儿的早期诊断名称,CCD诊断条件,1、新生儿神经行为测定（NBNA）35分；2、运动发育落后；3、肌张力改变（增高、降低或障碍）；4、姿势异常或Vojta姿势反射异常；5、辅助诊断：头颅B超、CT、MRI、EEG。,婴儿脑损伤的诊断,1、病史：高危因素，婴儿的病史和发育史；2、高危儿筛查结果；3、临床检查：体格发育，肌张力，肌力，姿势及姿势反射，神经反射，视听感觉检查等；4、辅助检查：智能诊断，头颅B超，CT，MRI，EEG，骨龄检查，血液检查（包括甲状腺功能及染色体检查）等。,高危儿监测网,1.新生儿科、儿童保健科：新生儿疾病的治疗和早期康复，NBN
16、A，婴儿抚触，指导定期检查；2.家庭和社区保健：高危儿家庭监护,高危儿基本筛查,健康教育3.区镇医院儿保，儿科门诊：高危儿筛查、高危儿保健与健康教育4.市级妇幼保健机构、医院康复中心：脑损伤早期诊断，早期综合治疗，评估，技术培训，科研及高危儿保健管理,婴儿脑损伤发现途径,1、危重新生儿抢救治疗后继续康复治疗（早期）2、家庭监护中由家长或社区医生发现（早期）3、儿保、儿科门诊经高危儿筛查发现（早期）4、典型的脑瘫、智力低下患儿,脑损伤的治疗原则,早期 综合 整体 长期 医院强化治疗和家庭康复治疗相结合,脑损伤的综合治疗,神经发育治疗（包括运动功能训练、智力训练、语言训练）针刺疗法（梅花针、头针、耳针、药物穴位注射、体针）Bobath疗法，Vojta诱导疗法、上田法推拿、按摩疗法水疗法、物理疗法、磁疗高压氧脑代谢功能活化剂（脑活素、胞二磷胆硷）,脑损伤综合治疗的疗效评估,智力评估（Gesell量表，Bayley量表）运动功能评估（GMFM）语言发育评估 神经功能评估（M法评估）儿童发展评估 临床疗效评估,谢谢您的参与,
