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1、高尿酸血症和痛风病的 防治进展,李良毅,高尿酸血症（UA血症）、痛风病（GOUT）：是 嘌呤代谢障碍性疾病.尿酸结晶沉积到软组织引 起 反复发作的关节炎和/或肾脏等器官的病变.近几年来,其阳性检出率上升，国人高UA血症7.1%14.2%,60岁以上人中,16.9%20%;GOUT 1%5%。本院观察的422例痛风病人 中,老年患者占32.7%.男性多于女性患者。P,2.,尿酸的生理功能 细胞核酸核苷酸核苷嘧啶碱 嘌呤碱终末产物尿酸23由尿排出,13由肠道排出.尿酸是人体内天然的抗氧化剂之一:清除活性自由基,阻碍细胞膜过氧化。保护DNA.延缓细胞凋亡和器官退行性病变、延缓T、B免疫细胞凋亡,保持
2、免疫力。人、猿体内无尿酸酶是物种进化之一。,高尿酸血症的毒性作用 正常人体液H7.4 时尿酸钠最大溶解度416mol l/L(7mg/dl).过饱和时成尿酸结晶析出,沉积、破坏噬细胞的细胞器、溶蚀组织，兴奋免疫反应，炎症快速发展。（1）痛风性关节炎：肢体远端小关节急性炎症,剧痛。病初可自发缓解。慢性反复发作，破坏关节的滑膜、骨基质，关节骨性肿大，僵直、畸形，局部骨质疏松。（2）痛风石：尿酸结晶聚集成硬结，在耳轮，关节周围的皮下。在肾脏内导致尿酸性肾病变间质性肾炎；肾结石：黄红色泥沙样、块状，尿PH 5左右者47病例。急性尿酸性肾病：肾绞痛、血尿，肾衰。（3）化学性损伤体内多种细胞，与血粘度，动
3、脉粥样硬化，胰岛细胞功能下降有关。P,4.,高UA血症和GOUT的病因：1，原发性：遗传性某些酶活性过高，或某些酶活性过低。或病因尚未确定。2，继发性：肾脏疾病肾小球滤出功能；肾小管排泌功能，多是后天获得性，部分病例属于先天或遗传性。细胞破坏过多。3，诱发原因：高嘌呤饮食；酒类；高脂肪食物；肥胖；高血压；高胰岛素血症；寒冷；体力劳累等。p,11,三，高尿酸血症的原因 1，原发性高 尿 酸 血症：多为 遗传性 酶 缺陷，见图 5磷酸核糖1焦磷酸嘌呤碱5磷酸核糖ATP PRPP PRPP合成酶 嘌呤核酸 嘌呤核酸 嘌呤核酸 多次酶促反应 氨基化酶 鸟苷酸(GMP)次黄嘌呤核苷酸(IMP)腺苷酸(A
4、MP)脱氨酶 鸟核苷 次黄嘌呤核苷（肌苷）腺核苷 APRT HGPRT PRPP 鸟嘌呤 次黄嘌呤 腺嘌呤 PRPP XO XO 黄嘌呤 2，8双羟腺嘌呤 XO 尿酸 HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转化酶 A(腺嘌呤)PRT XO黄嘌呤氧化酶,痛风的临床类型：一，原发性痛风：1520病例有阳性家族史。1，PRPP合成酶活性，X染色体显性遗传。2，HGPRT酶活性，X染色体隐性遗传：（1），活性0.01%者，核糖核酸、神经递质合成均。幼年发病，肌肉痉挛、舞蹈病、自伤趋向、智力低下，严重的关节炎和肾结石。（2），活性0.1%，神经症状较轻。3，APRT缺乏：常染色体隐性，腺嘌呤转化为 2、8二羟
5、腺嘌呤，溶解度更小，易沉积到关节和肾。饮食控制有效。4，葡萄糖6磷酸酶缺乏：糖元累积症1型。P,13,二，继发性痛风病因：1，细胞代谢或分解过快所致：癌病化疗，溶血性疾病，心肌梗塞，烧伤，牛皮癣等。2，影响肾脏排出尿酸的多种因素：较原发性病例多见。（1）肾小球GFR。（2）肾内血循环量不足的多种因素。（3）肾小管排泌功能的内在因素：高胰岛素血症，PTH,遗传性基因突变，多囊肾。酗酒。酸中毒。几种内分泌病，高脂肪食物。多种药物，例如：噻嗪类、襻利尿剂；抗结核病的乙胺丁醇、吡嗪酰胺；非固醇类消炎止痛药；小剂量阿司匹林；环孢霉素等。P,14 P,14.,三，高尿酸血症，痛风的伴发疾病：常伴发代谢综合
6、征所具有的 肥胖，高血压，冠心 病，高脂血症，糖尿病或糖耐量减 低，常伴发脂肪肝，胆结石。我们所见痛风患者中，伴发肥胖50.7%,高血压 43.7%，冠心病25.2，高脂血37.8%,糖尿 病 14.1，脂肪肝20.7%,胆石症5.9%,痛风石18.6%,肾结石23.7。这些代谢性疾病在起病初期，或其他疾 病 的重病期，常伴发血尿酸高，病情稳定或 好转后恢复正常水平，如果持续不降低，提示原发病预后较差。P,15,诊断依据：1，反复发作、剧烈疼痛、左右不对称的急性小关节炎。2，血浆或血清尿酸高于正常。正常成人血 浆尿酸范围是：男性149417mol/L(2.57mg/dl);女性 89357mo
7、l/L(1.56mg/dl)。3，关节腔抽出液，或皮下结节切出物，含大量尿酸的针状结晶。区别诊断：与感染，风湿，类风湿，退行性骨关节炎，焦磷酸钙的关节炎（假痛风）鉴别 p,16.,防 治：终止和预防急性发作，病因治疗 1，一般治疗：，饮食低嘌呤食物，禁酒。多饮水，增加尿量。治疗原发病和糖尿病、高血脂等疾病。慎用药物。适量运动。2，药物治疗：（1)，急性关节炎：消炎止痛、休息。，非甾体解热镇痛药抑制环氧化酶1和2（COX1，2的消炎痛，布洛芬类，双氯芬酸类。选择性抑制COX2的药：较好的有美络昔康(Meloxicam)7.5mg,或西乐葆（celecoxib)200 mg,每日12次口服。疗效好
8、，副反应少，也应注意心血管或肾损伤。,秋水仙碱毒性强。甲基强的松龙注入关节腔或肌肉,或氟美松静注，疗效快。较轻病者强的松类口服。急性关节炎期 治疗成功的关键是足量、短期、好转就停或改药。降低血尿酸，以免复发。治疗原发病。P,19.,（2）,慢性关节炎的治疗：降低血尿酸到350mol/L以下，并保持此水平。抑制尿酸生成的药物：别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少。尿酸性肾病、肾结石患者可用较大剂量。副反应较多。排泄尿酸的药物：阻止肾小管回吸收尿酸，因之尿排出尿酸增加。磺酰类丙磺舒(probenecid),苯溴香豆酮（Benzbromarzone，痛风或立加利仙),作用快、疗效好。副反应小。血
9、尿酸正常后，减药保持数月或更长期。,增加尿液中尿酸的溶解度，保持尿H6.06.8，可用碳酸氢钠或枸橼酸钾。多饮水，每日尿量2 000毫升以上。其他药物：治疗高血压的AT 2受体拮抗剂氯沙坦（Losartan)，降TG的非诺贝特，有较弱的增加肾排泌尿酸的作用。人工细胞，转染尿素酶(Uriase)基因后，灌胃治疗高尿酸血症动物，获得良效。P,21.,无症状的高UA血症或关节炎发作间期：可一生不发作痛风性关节炎。不发作间期，可以几天，几月，或几年。急性发作后持续治疗，使血尿酸水平保持正常36月后，可停药，但需 节制饮食，慎用升高血尿酸的药物，定期测验血和尿的尿酸，维持血尿酸在350mol/L左右，必要时间断用药。其他：手术剔除痛风石、关节矫形。治疗原发病、伴发病。P,22.,
