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1、高血压药物治疗规范,我国现有高血压患者2亿，近年来我国高血压事业取得了长足进步，但高血压人群知晓率、治疗率和控制率仍低，控制率低有多方面原因：患者不知晓自己患高血压，每年新增高血压1000万人，患者不治疗或用药不规范，依从性差等。,意大利,英国,西班牙,德国,从指南回归实践：全球成人高血压患病率高,校正年龄和性别后高血压定义为血压 140/90 mmHg 或正在接受治疗,中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告，北京:人民卫生出版社,4990Wolf-Maier et al.JAMA 2003;289:23639,美国,高血压患病率(%),瑞典,芬兰,38,38,42,47,49,55,
2、28,0,10,20,30,40,50,60,70,80,中国,12.3,从指南回归实践：我国成人高血压患者逐年增多,1 Hypertens Res.2004;27:7037092 中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告，北京:人民卫生出版社,5357,从指南回归实践：中国高血压现状-三低,血压水平的定义和分类,分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH),收缩压(SBP)120120129130139140159160179180140,舒张压(DBP)80808485899099100109110 90,和和/或和/或和/或和/或和/或和,I
3、SH(DBP 90 mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3),总的心血管危险分层,血压(mmHg),SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征,心血管和肾脏病变演变图,心/脑血管死亡,终末期心脏疾病/大脑损害&痴呆,终末期肾脏,危险因素糖尿病高血压,内皮功能障碍,微量白蛋白尿,充血性心衰/继发卒中,尿蛋白,大量白蛋白尿,Adapted from Dzau,Braunwald.Am Heart J 1991;121:1244,心肌梗死和卒中,动脉粥样硬化,心肌重构,LVH,心室扩张/认知功能障碍,起始降压治疗,戒烟酒水果斤蔬菜斤有
4、氧出汗运动次,治疗目标,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。,迈开你的大腿闭上你的大嘴,治疗目标,对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下。尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP 130 mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压
5、治疗的额外难度。,改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减重(及维持体重)减少酒精过量摄入 体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,降压治疗：2003年 2007年首选药物,亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全 ACEI，ARB临床情况 ISH(老年人)利尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA
6、 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB,临床事件卒中病史 任何一种降压药物心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛 BB，CA心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂房颤 复发/预防ARB，ACEI 永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病 CA,降压治疗：2003 年 2007年首选药物,降压药物的绝对和相对禁忌证,肾衰高钾血症,妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄,妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞(2度或3度)心衰,快速型心律失
7、常 心衰,外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病,哮喘 房室传导阻滞(2度或3度),代谢综合征糖耐量异常妊娠,痛风,一、高血压治疗目标1、治疗主要目标是使血压达标，以期最大限度降低，心脑血管发病及死亡危险。2、目标血压：（1）普通高血压患者血压降到140/90 mmHg以下（2）老年（65岁）高血压患者收缩压降到150mg以下。（3）年轻人或糖尿病、脑血管病、冠心病慢性肾病患者降至130/80 mmHg以下，如患者能耐受，以上血压水平还可进一步降低，尽可能120/80 mmHg，血压低限值但未确定，但冠心病或高龄患者舒张压一般不低于60 mmHg,3、治疗高血
8、压同时，干预所有危险因素，并适当处理并存的各种疾病。4、血压达标时间：一般情况下，12级高血压争取412周内逐渐达标，并坚持长期达标，若治疗耐受性差或年龄较大达标时间可以适当延长。,二、高血压药物治疗降压药物种类目前国际公认的常用降压药物有5大类：A利尿药：双氢克尿噻、氯噻酮、吲哒帕胺、呋噻米、螺内酯等B-阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、-阻滞剂：拉贝洛尔、卡维地洛,C血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利D血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦E钙离子拮抗剂（CCB）：二氢吡啶类
9、：氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、硝苯地平、尼群地平、拉西地平非二氢吡啶类：地尔硫卓、维拉帕米,治疗原则：1、采用开始较小有效剂量足以获得疗效，而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。2、采用2种或多种不同制剂药物联合治疗，使降压效果以增加而不增加不良反应。3、为有效防止靶器官损害，要求24小时内血压稳定于目标范围内，推荐每日给一次药而疗效能持续24小时的长效药物，若中效或短效药物 每日服药23次。4、个体化治疗,B常用降压药种类及选择 常用降压药物主要有5类：（1）钙离子拮抗剂（CCB）：二氢吡啶类CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无不良影响，CCB可显著减少脑卒
10、中事件，、适应于大多类型高血压，尤其是老年高血压或颈动脉粥样硬化、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、周围血管病患者。可单药或与其他四类药物联合用。对伴心衰或心动过速患者应慎用二氢吡啶类CCB，对不稳定心绞痛者不用硝苯地平，少数患者可有头痛、踝关节水肿、牙龈增生的不良反应。,（2）利尿剂：降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压、常规剂量噻嗪类利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压联合治疗基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心衰患者有益，慎用于代谢综合症或糖尿病易感人群，大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，但与-阻滞剂合用应注意其对代谢影响，要注意检查血钾、血糖
11、及尿酸水平。醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治高血压。副作用：男性乳房发育。,（3）ACEI:保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响。适用于12级高血压，尤其对高血压合并慢性心衰、心梗后、心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、代谢综合症患者有益，可与小剂量噻嗪类利尿剂或CCB合用，禁用：双侧肾动脉狭窄，妊娠、高血钾症。不良反应：咳嗽、偶见血管神经性水肿。,（4）ARB保护靶器官作用明确，对糖脂无不良影响，适用于12级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量蛋白尿、蛋白尿患者、心衰患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽，可与小剂量噻嗪类利尿剂或CCB合用，禁用于双侧肾
12、动脉狭窄、妊娠、高血钾。偶见血管神经性水肿等不良反应。,（5）-受体阻滞剂：小剂量适用于心梗后、冠心病、心绞痛或心率偏快的12级高血压，对哮喘、严重窦缓及房室传导阻滞者禁用，注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应，长期使用注意对糖脂代谢的影响。（6）-受体阻滞剂：适用于高血压伴 前列腺增生患者，体位性低血压禁用，心衰者慎用，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。（7）固定性复方制剂使用方便，可改善治疗依从性。,主要降压药种类选用参考,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐
13、受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类(图3和4)。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。,单药治疗与联合治疗,固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,单药治疗与联合
14、治疗策略,两者之间进行选择,若未达到目标血压,若未达到目标血压,不同种类降压药物之间的联合用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,三、降压药物联合应用,降压药物组合方案推荐以下4种组合方案，必要时慎用后2种方案。1、CCB+ACEI或ARB2、ACEI或ARB+小剂量利尿剂3、CCB（二氢吡啶类）+小剂量-B4、CCB+小剂量利尿剂5、小剂量利尿剂+小剂量-B6、-+-B（心功能不全慎用-）,近期临床试验证实较好的降压治疗组合：（1）FEVER研究：非洛地平+氢氯噻嗪（2）ASCOT研究：氨氯地平+培哚普利（3）ACCOMPLISH试验：氨氯地平+
15、贝那普利（4）CHIEF“十一五”高血压综合研究：氨氯地平+替米沙坦（5）ADVANCE:培哚普利+吲达帕胺另外，根据DNTAGET试验，应慎用ACEI和ARB联合用于某些心血管高危患者，国内外研究表明，降低高血压患者的血压水平是减少心脑血管事件的根本，降低治疗效果是明确的，收缩压下降20 mmHg或舒张压下降10 mmHg脑卒中风险降低40-50%，冠心病危险下降15-30%。,四、高血压“SELECT”优化治疗策略,1、S平稳降压（Smooth Reduction）24小时控制血压平稳下降，抑制晨峰现象。2、E早期降压（Early Reduction）血压正常高值患者，如合并3个以上危险因
16、素、代谢综合症、1个亚临床病变、糖尿病或相关疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。,3、L长期降压（Long-Term Reduction）可使脑卒中、心梗及其他 心血管事件发生减少。4、E有效降低血压（Effective Reduction）对所有高血压患者降后目标为14090 mmHg，对高危患者（合并心脑血管病、糖尿病、肾功能不全）血压至少降到13080 mmHg 5 C-联合治疗（Combination therapy)6、T(total risk reduction)总的危险治疗所有相关可逆性危险因素，不仅按高血压程度进行治疗，适当根据并存其他危险因素、靶器官损害程度及伴随疾病的总危险采取治疗措施（2007年ESH/ESC高血压治疗指南）。,谢谢大家,
