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1、1,基于MRI的鼻咽癌颅底骨质破坏分级及其预后价值 陈磊，刘立志，毛燕萍，唐玲珑，孙颖，陈勇，林爱华，李立，马 骏中山大学肿瘤防治中心,广州,2,3/32,3/32,鼻咽癌颅底骨质破坏是鼻咽肿瘤向后上方蔓延侵犯所致,斜坡受侵,右舌下神经管受侵,研究背景,4/32,4/32,颅底骨质受侵被认为是鼻咽癌的一个不良预后因素,Clivus erosion,Right hypoglossal canal erosion,研究背景,Teo P.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1996.36.Heng DMK.Cancer.1999.86.,AJCC第七版鼻咽癌分期,5/32,5/
2、32,在CT检查中颅底骨质破坏的发生率约为30%40%,研究背景,上述分期是基于对八、九十年代病人的回顾性分析结果CT是当时评价肿瘤侵犯范围的主要诊断工具 但是其后MRI作为一种治疗前的肿瘤评价手段逐步得到了广泛的应用,Musa Altun.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2000.47.JS Sham.American Journal of Neuroradiology.1991.12.,6/32,6/32,MRI现已证明在鼻咽癌的诊断方面较CT具有更大的优势,研究背景,MRI能更敏感的发现肿瘤细胞早期的骨髓浸润 颅底骨质破坏的检出率由此提升至50%70%这将会影响
3、鼻咽癌的分期情况 随着诊断和放疗技术的进步以及化疗的联合应用，近10年来鼻咽癌的5年相对生存率从大约60%上升至75%左右,Xin-Biao Liao.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2008.72.Chong VF.Clin Radiol.1996.51.Lee AW.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2005.61.,MRI所发现的颅底骨质破坏是否仍是鼻咽癌的一个不良预后因素？,7/32,7/32,放化综合治疗目前是合并颅底骨质破坏的鼻咽癌患者的标准治疗,研究背景,近年来的一些研究发现，MRI下的颅底骨质破坏其预后并不一致，某些骨质破坏的预
4、后明显好于其它,Jin-Cheng Lu.Radiotheraphy and Oncology.2006.79.Jin-Cheng Lu.Cancer/Radiothrapie.2004.8.,8/32,8/32,研究的目的,基于一个较大的样本对MRI下的颅底骨质破坏的预后价值进行进一步的研究 将颅底骨质破坏分成不同的级别以更加准确的判断其预后 对鼻咽癌的个体化治疗提供有意义的临床证据,研究背景,9/32,10/32,10/32,患者资料,材料和方法,回顾性分析了2003年至2004年924例无远处转移鼻咽癌患者的MRI及病历资料,表1.924例病人的病例特点,11/32,11/32,患者资料
5、,材料与方法,续上表,12/32,12/32,MRI资料的评价,材料与方法,MRI资料由两名影像学专家分别评价,颅底骨质破坏在MRI上的诊断标准 在T1WI平扫上，高信号的骨髓影像被低信号的异常组织影像取代 T1WI增强后异常组织影有强化 下列MRI所发现的颅底骨质破坏的部位被纳入评价 翼突，蝶骨基底部，岩尖，斜坡，破裂孔，翼管，蝶骨大翼，翼腭窝，圆孔，卵圆孔，颈静脉孔，舌下神经管，内耳门以及面神经管,Chong VF.Clin Radiol.1996.51.Jin-Cheng Lu.Cancer/Radiothrapie.2004.8.,13/32,13/32,治疗,材料与方法,所有的924
6、例病人均接受了根治性的放射治疗 常规二维放疗：83.7%(773/924)调强适型放疗：12.7%(118/924)三维适型放疗：3.6%(33/924)绝大多数的、期病人（517/629或82.2%）接受了诱导、同期或辅助化疗当证实有肿瘤残留、复发或转移时，进行积极的挽救治疗（包括后装、二程放疗、化疗及手术等）,14/32,14/32,统计学方法,材料与方法,整组病人的中位随访时间为55个月主要的结局指标 总生存(overall survival,OS)无局部复发生存(local relapse-free survival,LRFS)无远处转移生存(distant metastasis-fr
7、ee survival,DMFS)统计分析均由SPSS15.0软件进行 Kaplan-Meier法计算各种生存率 Log-Rank检验对生存的差异进行检验 多因素分析采用COX风险比模型 计算相对危险度(hazard ratio,HR)检验独立预后因素,15/32,16/32,16/32,MRI下颅底骨质破坏的发生率,结果,在924例病人中，512例（55.4%）病人在MRI上显示存在颅底骨质破坏,表2.512例病人中MRI上颅底各部位的受侵发生率,17/32,17/32,MRI下的颅底骨质破坏的预后意义,结果,单因素分析结果显示MRI上有颅底骨质破坏的病人与无颅底骨质破坏的病人在生存上的差异
8、有统计学意义,表3.MRI上有和无颅底骨质破坏的病人的5年相对生存率,18/32,18/32,MRI下的颅底骨质破坏的预后意义,结果,MRI下的颅底骨质破坏并非影响鼻咽癌患者OS、DMFS和LRFS的独立预后因素,表4.924例病人预后因素的多因素分析,19/32,19/32,MRI下的颅底骨质破坏的分级,结果,根据颅底骨质各部位的受侵发生率将颅底骨质破坏分为两个等级,表2.512例病人中MRI上颅底各部位的受侵发生率,20/32,20/32,MRI下的颅底骨质破坏的分级,结果,依据上述的分级方法，512例合并颅底骨质破坏的病人中有136例属于组1，另外376例属于组2,组1：翼突、蝶骨基底部
9、、岩尖、斜坡和破裂孔受侵发生率较高若病人的颅底骨质破坏局限于这些部位则被归为组1组2：翼管、蝶骨大翼、翼腭窝、卵圆孔、圆孔、颈静脉孔、舌下神经管和内耳门 受侵发生率较低若病人存在上述任何一个或多个部位的破坏则归为组2,21/32,21/32,MRI下的颅底骨质破坏的分级,结果,表5.512例合并MRI下颅底骨质破坏的病人中组1和组2的5年相对生存率,多因素分析的结果显示该分级是影响颅底骨质破坏患者OS及DMFS的独立预后因素 OS(HR=2.231,P=0.003)DMFS(HR=2.714,P=0.001),22/32,22/32,MRI下颅底骨质破坏分级对T3患者的预后价值,结果,T3 分
10、期的患者根据上述分级被分成两个亚组 T3a（132例病人，属于组1）T3b（183例病人，属于组2）,T3a和T3b的OS生存曲线,T3a和T3b的DMFS生存曲线,23/32,23/32,MRI下颅底骨质破坏分级对T3患者的预后价值,结果,该分级是影响T3分期患者OS和DMFS的独立预后因素,表6.315例T3分期病人预后因素的多因素分析,24/32,24/32,合并MRI下轻度级别颅底骨质破坏的T3分期患者的预后分析,结果,合并轻度级别颅底骨质破坏的T3分期患者（T3a）与T1分期患者在预后上进行比较单因素分析 5年OS率：84.9%vs.89.2%,P=0.3415年LRFS率：89.2
11、%vs.93.4%,P=0.1725年DMFS率：91.5%vs.91.7%,P=0.885多因素分析在 OS、LRFS和 DMFS上的差异无统计学意义,25/32,25/32,合并MRI下轻度级别颅底骨质破坏的T3分期患者的预后分析,结果,合并轻度级别颅底骨质破坏的T3分期患者（T3a）与T2分期患者在预后上进行比较单因素分析5年OS率：84.9%vs.76.5%,P=0.082 5年LRFS率：89.2%vs.90.8%,P=0.388 5年DMFS率：91.5%vs.78.2%,P=0.004 多因素分析在OS及LRFS上的差异无统计学意义在DMFS上的差异有统计学意义(HR=2.489
12、,P=0.010),26/32,27/32,27/32,为何MRI下的颅底骨质破坏并非鼻咽癌患者的独立预后因素？,讨论,随着MRI扫描、CT模拟定位、IMRT、3D-CRT、颅底补量及化疗等的应用 局控率得到了提高合并颅底骨质破坏的患者的LRFS较前改善MRI能发现CT所不能发现的早期、轻微颅底骨质破坏 在这些病例中，颅底破坏的部位大多位于翼突和/或蝶骨基底部和/或斜坡（其中有一部分病人仅存在单一部位的受侵）这些病人均具有较好的预后,Jin-Cheng Lu.Radiotheraphy and Oncology.2006.79.Takeshi Nishioka.Int J Radiat Onc
13、ol Biol Phys.2000.47.,28/32,28/32,为何MRI下不同级别的颅底骨质破坏其预后差异显著？,讨论,翼管、翼腭窝、卵圆孔、圆孔、颈静脉孔、舌下神经管和内耳门这些部位均属于组2包括的结构，并且都是有颅神经通过的孔道 根据我们既往的研究，这些部位的受侵常合并有“MRI下的颅神经侵犯”,Lizhi Liu.Cancer.2009.119.,表7.T3分期病人中颅底骨质破坏分级与MRI下的颅神经侵犯的关系,29/32,29/32,为何MRI下不同级别的颅底骨质破坏其预后差异显著？,讨论,合并有MRI下的颅神经侵犯的患者具有较高的远处转移率和较差的生存率在头颈部的其它肿瘤中，颅
14、神经侵犯会增加远处转移率 在神经的周围间隙中存在着丰富的淋巴网，肿瘤细胞可通过其进行扩散,Ballantyne AJ.Am J Surg.1963.106.Byers RM.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1978.4.Batsakis JG.Ann Otol Rhinol Laryngol.1985.94.,肿瘤细胞沿淋巴组织扩散容易导致远处转移，这可能是组2所包括的部位一旦受侵较易导致远处转移的原因之一,30/32,30/32,不同级别的颅底骨质破坏其治疗策略是否应有所不同？,讨论,NCCN2010年指南建议合并MRI下颅底骨质破坏的患者应接受放化综合治疗合并轻度
15、级别骨质破坏的T3分期患者与T1患者在预后方面没有差异 对于那些仅合并轻度级别骨质破坏且没有区域淋巴结转移的T3分期患者，是否单纯放疗对其已经足够？严重级别的骨质破坏更易导致远处转移 对此类病人是否应该进一步提高化疗的强度？,这些结果可能会给鼻咽癌的个体化治疗提供有意义的临床证据,31/32,31/32,本研究的不足之处,讨论,鼻咽癌的主要治疗方法是放疗，影像学上确诊的颅底骨质破坏无法获得术后病理上的证实虽然IMRT和3D-CRT这些技术能很好的提高鼻咽癌的局控，但由于资源的限制，本组样本中仅12.8%的病人接受了IMRT以及3.5%的病人接受了3D-CRT在多因素分析中，放疗技术作为一个协变量并非独立预后因素放疗技术的差异给结果带来的影响在本研究中已被尽量弱化,32/32,32/32,结论,讨论,MRI下的颅底骨质破坏并非鼻咽癌患者的独立预后因素 基于受侵部位的颅底骨质破坏分级具有阳性的预后价值,33/32,谢谢!,
