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1、鼻咽癌的放射治疗 Carcinoma of the Nasopharynx,流行病学鼻咽癌发病率2-50/10万/年（33）病因学病毒感染学说：低分化鳞癌与EB病毒鳞癌与HPV病毒,鼻咽癌的流行病及病因学,待续,鼻咽癌基因学改变的研究新进展9p LOH 改变早于 EBV 感染p53蛋白,bcl-2过度表达13q,14q LOH(TSG),鼻咽癌的流行病及病因学,中、高分化鳞癌5%低分化鳞癌、未分化癌 90%淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌其他 5%,鼻咽癌的病理类型,鼻咽癌的病理类型,鼻咽癌的解剖位置,鼻咽癌的解剖位置,福州分期（1992）T:T1 局限于鼻咽腔内T2 局部浸润：鼻腔，口咽
2、，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组 织，颈动脉鞘区部分侵犯T3 颈动脉鞘区肿瘤占据，前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受侵T4 前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接浸润1，2颈堆N:N0 未扪及肿大淋巴结N1 上颈淋巴结直径7cm，或固定及皮肤浸润,鼻咽癌分期,待续,AJCC分期2002T:T0 未见原发灶 T1 局限于鼻咽腔内T2 肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔T3 肿瘤侵犯骨/鼻窦T4 肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶N:N0 未扪及肿大淋巴结 N1 单侧颈部淋巴结最大径6cmN2 双侧颈部淋巴结最大径6cmN3 颈部淋巴结最大径6cm或位于锁骨上窝,鼻咽癌分
3、期,待续,临床分期 TNM分期I期T1N0M0II期T2N0-1M0,T0-2N1M0III期T3N0-2M0,T0-3N2M0IV期a T4N0-3,T0-4N3M0b T0-4N0-3M1(AJCC 2002,N3=b,M1=c),鼻咽癌分期,鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害,鼻咽癌的临床表现,鼻咽癌临床淋巴结转移情况（Mir Data）病例数百分数N(+)/N(总)115/164 70%1区 10/115 8%2区 67/115 58%3区 11/115 9%4区 11/115 9%5区 26/115 31%其它3/1152%,鼻咽癌淋巴结转移,待续
4、,原发灶与淋巴结转移,鼻咽癌淋巴结转移,待续,鼻咽癌临床上可能出现的危象出血静脉/淋巴管受阻气道阻塞视力障碍、失明,鼻咽癌的临床表现,既往病史，临床检查病灶局部检查麻醉下内镜检查，组织学检查实验室检查：肝、肾和骨髓功能肿瘤标记物 EBV、SCC、CYFRA 21-1影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描,鼻咽癌的诊断,待续,远地转移发生率与临床分期的关系 作者I期II期III期IV期p值 Sham,199106.7%1.8%12.5%Kumar,200401.9%2.2%10.0%0.05,鼻咽癌的诊断,待续,远地转移发生率与N分期的关系(n=139)N分
5、期N0N1N2N3 p值 远地转移01.8%4.8%14.3%0.004(Kumar,2004),鼻咽癌的诊断,待续,明确鼻咽癌诊断（病理学诊断）确定病变范围（CT/MRI）临床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期）患者Karnofsky评分选择治疗方式Karnofsky60；远处转移姑息放疗或化疗 根治性治疗（根治性放疗；同期放化疗）,鼻咽癌的诊疗（北京肿瘤医院）,I、II期鼻咽癌方案一：单纯放疗根治性放疗方案二：放疗+辅助化疗（放疗后不能达到CR）根治性放疗5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价方案三：放疗+手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能消退）根治性放疗残存淋巴结手术
6、切除,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,III、IV期鼻咽癌方案一：同期放、化疗5-Fu+PDD化疗3周期根治性放疗在化疗第1天开始方案二：诱导化疗+放疗（青少年鼻咽癌）5-Fu+PDD化疗2周期根治性放疗在化疗第27天开始方案三：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR）5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价方案四：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR）Taxol+PDD化疗2-3周期后评价,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,鼻咽癌治疗中化疗部分1）诱导化疗5-Fu 800mg/m2/d,d1-5,d22-26PDD 20mg/m2/d，d1-5,d22-26第27天开始放疗2）同期放、化疗5-Fu 80
7、0mg/m2/d,d1-5PDD 20mg/m2/d，d1-521天重复,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,鼻咽癌治疗中化疗部分4）辅助化疗5-Fu 1000mg/m2/d,d1-5CBP 300mg/m2/d，d121天重复Taxol 170mg/m2/d,d1PDD 70mg/m2/d，d121天重复,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强）体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 制作整体铅模或多叶准直器参数 复位拍验证片验证 实际测量并计算处方剂量放射治疗,鼻咽癌根治
8、性治疗（北京肿瘤医院）,鼻咽癌放疗,鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,比较常规和三维放疗,鼻咽癌放疗,放疗原则调强放疗(modulated intensity radiotherapy)h,鼻咽癌放疗,放疗原则,鼻咽癌放疗,放疗靶区定义GTV：肿瘤区（gross tumor volume）指肿瘤的临床灶，为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶。CTV：临床靶区（clinical target volume）按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可
9、能侵犯的范围。CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）。CTV2：淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）。,鼻咽癌放疗,放疗靶区剂量给定GTV：1.8-2.2 Gy/F 5F/w 35F 总剂量：70 Gy/7wCTV1：2.0 Gy/F 5F/w 30 35F 总剂量：60 Gy/7wCTV2：2.0 Gy/F 5F/w 25F总剂量：50 Gy/5w,鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,立体定向放射治疗计划评价 利用剂量体积直方图（DVH）评价PTV最大剂量：PTV接受110%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,鼻
10、咽癌放疗,立体定向放射治疗计划评价危及器官限量：脊髓最大剂量（D05）40 Gy脑干最大剂量（D05）45 Gy视交叉（1.5 0.5cm）54 Gy视神经最大剂量（D05）54 Gy颞颌关节（左右）50 Gy 下颌骨最大剂量（D05）V66Gy(%)腮腺（左右）调强治疗50%体积受照30 35 Gy颞叶最大剂量（D05）V60Gy(%),鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,Cord:Max Dose 45 Gy(50 Gy)Brainstem:Max Dose 50 Gy(60 Gy)Chiasm:Max Dose 54 Gy(60 Gy)Optic Nerves:Max Dose 54 GyRet
11、ina:Max Dose 45 GyLens:Max Dose 5 Gy(10 Gy)MandibleWithin high dose PTV:Max 104%of Pres.Within low dose PTV:Max 93%of High Dose Pres.or 104%of low dose Pres.,whichever is greaterOutside all PTVs:Max 104%of Low Dose Pres.Parotid:Mean Dose 26 GyCochlea:Max Dose 50 Gy,剂量处方说明和正常组织的剂量约束（MSKCC）,放疗原则肿瘤局部和区
12、域淋巴结引流区的外照射剂量：50-60Gy（N0时50 Gy）原发灶和转移淋巴结追加剂量至70Gy（Dax=80Gy）追加剂量方式小野外照射近距离治疗（后装）超分割加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时）,鼻咽癌放疗,待续,三维非共面照射,鼻咽癌放疗,待续,后装放疗 T1N0：单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗 外照射加近距离治疗：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周，或外照射55-60Gy，加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周 放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周 程外照射后腔内复发：腔内后装放射治疗20-25Gy/4-5次/2-
13、3周,鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,鼻咽癌放疗,辅助热疗（浅部热疗）颈部肿物巨大（直径大于6cm）放疗达到30Gy肿物消退不明显 局部热疗：2次/周,鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,放疗原则化疗问题 0099组间研究：提高局控率（Tan 1999）0099组间研究 CDDP 20 mg/m2/d,D1-45-FU 1 gm/m2/d,D1-4 28天/周期,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题 INT0099,SWOG8892,RTOG8817,ECOG2388 多中心研究：提高存活率（Giri 1996）n=1933年PFS3年OS 4度毒性反应-RT23%44%7%CRT64%76%21
14、%-,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题联合化疗_VUMCAI trial(France)1996 期未分化鼻咽癌单RT和化疗（BEC）RT比较的随机试验单RT：70Gy/7WCTRT：CT（BEC为D1，21，和42）后3W，RT（70Gy/7W）BLM 15 mg iv push D1+12mg/m2 Epirubicin 70mg/m2 i.v.bolus D1 DDP 100mg/m2 D1水化，利尿,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题联合化疗 中位随访期：49个月（23-70月）总例数单RT CTRT p值339168 171无病生存 明显的好处 0.01治疗有关
15、的死亡2/168 14/171 0.01,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题 Chau 200295例III-IV期NPC患者同期放化疗RT(n=47)CRT(n=48)中位剂量65.3Gy+boost68Gy治疗结束时局部CR79%96%复发（3年）55%32%无复发存活（RFS）44%62%总存活（OS）69%65%毒性反应 40%62%,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经胃肠内营养/PEG或静脉营养放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反
16、应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则治疗中断问题276例鼻咽癌放疗中断原因分析（Chen 2000）治疗中断原因所占比例-放疗急性毒性反应43.5%怀疑诊断，主观感觉治疗无效20.7%求助于民间偏方18.1%由于经济问题6.2%转院治疗5.4%转为姑息化疗3.6%求助于超自然力（如上帝等）2.5%,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则治疗中断问题 解决治疗中断问题的主要手段：.使用三维立体适形放疗，减少正常组织照射.放化疗时要选择有效的和毒性小的方案.加强支持治疗.做好治疗前谈话,鼻咽癌根治性治疗(放化
17、疗),放疗原则鼻咽癌复发问题首程根治性放疗后复发率20-40%我院资料鼻咽癌复发率19%鼻咽癌复发可再行放疗，5年存活率15-30%,鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,绝对剂量靶区剂量分布均匀T分期靶区准确性,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,绝对剂量 常规放疗总剂量：70Gy/70Gy 生物剂量：放射敏感性和放射增效改变剂量分割提高效应避免治疗中断,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,靶区剂量分布均匀IMRT治疗较常规放疗和三维适形放疗能提供更好的剂量分布需要 头颈部位解剖结构复杂，许多主要器官和放射敏感器官与治疗靶区紧密相邻，这种围绕靶区的剂量梯度限制了治疗剂量
18、的给予可能 固定条件好、器官基本不运动便于完成精确治疗受益 IMRT提供治疗增益-增加靶区剂量和保护重要器官脑干、脊髓、脑颞叶、视神经、视交叉、视网膜、晶体、腮腺、小涎腺、颌骨、颞颌关节、内耳、中耳等,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤T分期 5年局部控制率：T1，T2：70%-100%T3，T4：50%-70%,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤T分期肿瘤直径(3.5cm)与局控关系(Nishoka 2000)肿瘤体积大于60cc时，即使剂量大于70Gy其控制率明显降低（Margie 2001）,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤T分期 超分割放疗+同期化疗(Jian 2002),放疗原则生
19、物靶区的概念CT为基础定义靶区MRI和PET对于定义生物靶区有帮助,鼻咽癌放疗,待续,放疗原则例1.临床考虑复发 CT检查阴性葡萄糖代谢实验（FDG）阳性,鼻咽癌放疗,待续,放疗原则例2.CT检查左侧口咽旁可疑,鼻咽癌放疗,放疗原则青少年鼻咽癌问题227例鼻咽癌病例预后分析（2003）局部复发率转移率30岁19%14%30岁33%33%,鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）,放疗原则放疗中贫血问题Hb:放疗前、中和后的中位血红蛋白水平(g/L)130(104-169)、119(72-155)和120(100-154)病灶消退:完全消退 8例(33%)尚有残存 16例(67%)关系：放疗中血
20、红蛋白水平与放疗结束时鼻咽及颈部病灶完全消退率呈明显相关(p=0.013),鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）,放疗临床效果（例1）,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗前诱导化疗（例2）,鼻咽癌根治性放疗,待续,同期放化疗（例3）,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗后遗症牙齿损害、口腔干燥、味觉丧失甲低、甲状旁腺功能下降皮肤萎缩变薄、皮下硬结和纤维化,鼻咽癌根治性放疗,随访根治性治疗后要求每三个月复查一次（病史、实验室检查、内镜、超声、胸片等）注意内分泌功能检查姑息治疗患者根据症状、体征进行随访,头颈部癌的随访,流行病学：33/10万/年；男:女=2-3:1病理类型：低分化鳞癌和未分化癌 90%鼻咽癌是较早出现淋巴结转移的肿瘤鼻咽癌首选放疗,通过放疗可以达到根治GTV、CTV1和CTV2外照射剂量：70Gy、60Gy和50Gy III、IV期鼻咽癌同期放化疗可以改善生存率5年总存活率为50-70%,小结,谢谢！,鼻咽癌的放射治疗,
