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1、公共卫生服务规范及绩效考核培训,陆良县疾病预防控制中心 2011年9月9日,陆良县疾控中心,公共卫生绩效考核评估标准,组织保障80分基本公共卫生服务项目750分重大公共卫生服务项目100分突发公共卫生事件应急管理30分公众满意度40分合计：1000分,陆良县疾控中心,基本公共卫生服务项目750分,居民健康档案规范化电子建档率220分健康教育活动完成指数55分35岁以上高血压患者管理达标率 29分35岁以上型糖尿病患者管理达标率 21分重性精神病患者管理达标率 21分合计：346分,陆良县疾控中心,重大公共卫生项目100分,新涂阳肺结核病人发现任务完成率 5分肺结核涂阳病人治愈率 2分肺结核病人
2、及疑似肺结核病人转诊率 4分合计：11分,陆良县疾控中心,2009版规范三大类九小项一、全民1、城乡居民健康档案管理、2、健康教育、二、保健3、036个月儿童健康管理、4、孕产妇健康管理、5、老年人健康管理、三、疾控6、预防接种、7、传染病报告和处理、8、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、9、重性精神疾病患者管理。,2011版规范11项城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、06岁儿童健康管理孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以卫生监督协管服务规范。,陆良县疾控中心,陆良县疾控中心,公共卫
3、生服务规范 2011版10类41小项,1,陆良县疾控中心,一、建立居民健康档案。1.建立健康档案。2.健康档案维护管理。二、健康教育。3.提供健康教育资料。4.设置健康教育宣传栏。5.开展公众健康咨询服务。6.举办健康知识讲座。7.开展个体化健康教育。三、预防接种。8.预防接种管理。9.预防接种。10.疑似预防接种异常反应处理。四、儿童保健。11.新生儿家庭访视。12.新生儿满月健康管理。13.婴幼儿健康管理。14.学龄前儿童健康管理。五、孕产妇保健。15.孕早期健康管理。16.孕中期健康管理。17.孕晚期健康管理。18.产后访视。19.产后42天健康检查。,公共卫生服务规范 2011版10类
4、41小项,1,陆良县疾控中心,六、老年人保健。20.生活方式和健康状况评估。21.体格检查。22.辅助检查。23.健康指导。七、慢性病患者健康管理。原发性高血压患者和2型糖尿病患者。24.、25.筛查。26.、27.随访评估和分类干预。28.、29.健康体检。八、重性精神疾病患者管理。30.重性精神疾病患者信息管理。31.随访评估和分类干预。32.健康体检。九、传染病和突发公共卫生事件报告和处理。33.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。34.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记。35.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。36.传染病和突发公共卫生事件的处理。十、卫生监督协管。37.食品安
5、全信息报告。38.职业卫生咨询指导。39.饮用水卫生安全巡查。40.学校卫生服务。41.非法行医和非法采供血信息报告。,在各项服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等作出了规定。规范是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。,陆良县疾控中心,城乡居民健康档案管理服务规范(220分),0,陆良县疾控中心,一、服务对象,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、糖尿病、高血压及重
6、性精神疾病患者等人群为重点。,陆良县疾控中心,二、服务内容,（一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。,陆良县疾控中心,二、服务内容,3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。,陆良县疾控中心,（二）居民健康档
7、案的建立,1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。（档案袋）居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。4.已建立居民电子健康档案信息系统
8、的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。,陆良县疾控中心,（三）居民健康档案的使用,1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理
9、人员统一汇总、及时归档。,陆良县疾控中心,三、服务流程,（一）确定建档对象流程图,陆良县疾控中心,（二）居民健康档案管理流程图,1,陆良县疾控中心,四、服务要求,（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档
10、案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。,陆良县疾控中心,四、服务要求,（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火
11、、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。,陆良县疾控中心,五、考核指标,（
12、一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,陆良县疾控中心,健康档案绩效考核 1,数量分：90分 指标要求完成50%的电子档案，未达标按比例扣分。质量分：130分每个服务机构各随机抽查20人居民电子健康档案，每份档案应包含个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录(非重点人群可不查)和其他医
13、疗卫生服务记录等4种记录。档案管理规范得100分。每份档案缺一种，或发现5个及以上必填项漏填、错填，或应有动态记录而未动态记录的档案，即可判定为不规范档案，不规范档案按比例扣分。,陆良县疾控中心,健康档案绩效考核 2,二.质量分：130分2.在抽到的服务机构各随机抽查5人居民健康电子档案信息，调查核实健康档案建立和体检的情况，真实得30分。不真实1份扣6分，扣完为止。(安徽假档案事件),陆良县疾控中心,六、附件,1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.居民健康档案信息卡5.填表基本要求,陆良县疾控中心,编号-居民健康档案 姓 名：现 住 址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称
14、：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年 月 日,陆良县疾控中心,个人基本信息表 姓名：编号-,陆良县疾控中心,1,填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、
15、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。,陆良县疾控中心,填表说明,9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应
16、以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此
17、项。,陆良县疾控中心,健康体检表 姓名：编号-,陆良县疾控中心,健康体检表,陆良县疾控中心,健康体检表,陆良县疾控中心,健康体检表,陆良县疾控中心,填表说明,1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请
18、您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关
19、饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。,陆良县疾控中心,填表说明,0,5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查
20、者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、
21、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。,陆良县疾控中心,填表说明,7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、
22、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。9现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）10住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院
23、/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。,陆良县疾控中心,居民健康档案信息卡
24、（正面）,陆良县疾控中心,居民健康档案信息卡（反面）,陆良县疾控中心,填表说明,1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。,陆良县疾控中心,健康档案填表基本要求,一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在居民健康档案的各
25、种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病
26、诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)。,陆良县疾控中心,健康档案填表基本要求,二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标
27、准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档
28、案一并归档。四、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。,陆良县疾控中心,健康教育服务规范(55分),陆良县疾控中心,一、服务对象 辖区内居民。,陆良县疾控中心,二、服务内容,宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能（试行）。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。对青少年、妇女、老年人、残疾人、06岁儿童家长，农民工等重点人群进行健康教育。开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核
29、病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。,陆良县疾控中心,二、服务形式及要求 1,发放印刷资料(15分)印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。并及时更新补充，保障使用。(缺少1种内容扣1分，无发放记录扣3分，扣完为止)播放音像资料(5分)音像
30、资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。(缺1种音像资料扣0.5分，无播放记录扣2 分，扣完为止),陆良县疾控中心,二、服务形式及要求 2,3.设置健康教育宣传栏(15分)乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，宣传栏中心位置距地面1.51.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。(
31、第季度最少更换1次内容，乡级少1个宣传栏扣3分，村级少1个宣传栏扣4分，不按要求更换1次扣2分，扣完为止)4.开展公众健康咨询活动(6分)利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。(每年至少6次活动，得6分。查活动记录，完成活动记录表，有图片等资料。少1次扣1分，扣完为止),陆良县疾控中心,二、服务形式及要求 3,5.举办健康知识讲座(培训)(14分)定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少需要举办1次健康
32、知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站至少每两个月举办1次健康知识讲座(培训)。(查记录包括通知、签到、日程、内容、图片等完成活动记录表，完成任务得14分，乡镇级少1次扣2分，村级少1 次扣2分，扣完为止),陆良县疾控中心,三、服务流程,陆良县疾控中心,四、服务要求,（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。（三）要制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育
33、内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地区，可利用互联网、手机短信等新闻媒体开展健康教育。（四）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。（五）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。（六）充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。（七）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量
34、、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。,陆良县疾控中心,五、考核指标,（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。（四）举办健康教育讲座和次数和参加人数。(五)健康教育咨询活动的次数和参加人数。,陆良县疾控中心,健康教育活动记录表,填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年 月 日,陆良县疾控中心,高血压患者健康管理服务规范(29分),陆良县疾控中心,一、服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者。,陆良县疾控中心,二、服务内容,（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每
35、年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。(首诊测血压（云卫发2010494号)2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,陆良县疾控中心,（二）随访评估,（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是
36、否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。,陆良县疾控中心,（三）分类干预,（三）分类干预
37、（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即
38、就诊。,陆良县疾控中心,（四）健康体检,（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，每次提供服务后及时将相关信息记入个人档案。,陆良县疾控中心,三、服务流程（一）高血压筛查流程图,陆良县疾控中心,（二）高血压患者随访流程图,1,陆良县疾控中心,四、服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系
39、，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,陆良县疾控中心,附件:高血压患者随访服务记录表,陆良县疾控中心,高血压患者随访服务记录
40、表 姓名：编号-,陆良县疾控中心,高血压随访服务记录表（1）,陆良县疾控中心,高血压随访服务记录表（2）,陆良县疾控中心,高血压随访服务记录表（3）,陆良县疾控中心,填表说明,1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时
41、，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。,陆良县疾控中心,填表说明,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中
42、、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,陆良县疾控中心,填表说明,6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其
43、他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,陆良县疾控中心,考核指标,1.高血压患者健康管理率=年内已
44、管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。2002年云南省高血压标化患病率18.8%，2007年云南省高血压标化患病率21.3%,陆良县疾控中心,考核指标,2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（注：每月新增加的病人视为规范管理的，登记6个月随访2次的视为规范管理，同理登记9个月随访3次的视为规范管理。）3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。（注：村级
45、要上报血压控制在正常范围内的人数，乡级方能统计出血压控制率。）,陆良县疾控中心,高血压绩效考核29分 1,一、数量分：15分高血压管理达标率为100%，得15分，未达标按比例扣分。高血压管理达标率=实际管理的高血压人数/下达的高血压任务数*100%,陆良县疾控中心,高血压管理达标率 2,二、质量分(14分)服务机构随机抽查10份高血压患者管理档案，每份档案应包含个人基本信息、健康体检表、高血压患者随访服务记录表和其他医疗卫生服务记录等4种记录。档案管理规范得14分。每份档案缺一种，或发现5个以上必填项目存在漏填、错填，即可判定为不规范档案，不规范档案1份扣1.5分，扣完为止。,陆良县疾控中心,
46、2型糖尿病患者健康管理服务规范,陆良县疾控中心,一、服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,陆良县疾控中心,二、服务内容,（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。注：糖尿病高危因素的界定：具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能饮食、高血压或高血脂之一者即为糖尿病高危人群,陆良县疾控中心,（二）随访评估,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180m
47、mHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮
48、酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。,陆良县疾控中心,（三）分类干预,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活
49、方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,陆良县疾控中心,（四）健康体检,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。,陆良县疾控中心,三、服务流程,0,陆良县疾控中心,四、服务要求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理
50、的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,陆良县疾控中心,五、考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数 100%。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常
