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1、COPD全球策略2011修订版要点介绍,2011年11月3-6日，由中华医学会呼吸病学分会与上海市医学会承办的第16届亚太呼吸学会（APSR）年会在上海国际会议中心隆重举行。APSR成立于1986年，目前已成为除美国胸科学会（ATS）年会、欧洲呼吸学会（ERS）年会之外的范围最广、影响力最大的呼吸领域专业学会。本届APSR年会由广州呼吸疾病研究所 钟南山院士 担任荣誉主席上海中山医院 白春学教授 担任大会主席北京医院 王辰教授 担任学术委员会主席,本届APSR年会主题为“亚太地区呼吸健康面临的挑战与机遇”，国际知名专家与学者齐聚一堂，围绕慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、感染等临床热点话题进
2、行了观点碰撞与经验分享。讲者：GOLD科学委员会主席 约根维斯特博（Jorgen Vestbo）GOLD执行委员会主席 罗伯特罗德里格-罗伊森（Roberto Rodriguez-Roisin）慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）由美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织于2001年4月首次发表。GOLD每5年修订1次，并每年进行更新。GOLD并非指南，而是一份战略性文件或倡议。2011GOLD修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节。,一、定义,COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是（不完全可逆性气流受限）持续存在的气流受限。气流受
3、限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,吸烟和其他有害颗粒的吸入，例如生物燃料所致的肺部炎症，是发生COPD的重要原因,肺气肿和小气道纤维化等病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状。,COPD诊断：对任何一位有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰以及或者有危险因素暴露着都应该考虑可能患有COPD。危险因素暴露？,二、治疗目标,迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现-短期治疗效应,降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重（AECOPD）。-长期治疗效应,三、严重程度评估,患者肺功能F
4、EV1/FVC 0.70 80%50%30%,mMRCCAT,0122,心血管疾病骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征糖尿病,三、严重程度评估,每一个COPD患者的FEV1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言，并不是一项可靠的标志物。,根据FEV1进行COPD分期,指导治疗,三、严重程度评估,患者肺功能FEV1/FVC 0.70 80%50%30%,mMRCCAT,0122,心血管疾病骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征糖尿病,肺功能测定对于确立COPD诊断是必须的，应用支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7能够证实气流受限的存在且为不完全可逆。引入肺功能分级的概念。保留肺功能测定值的
5、临界点（80、80、50、30）。,肺功能评估,肺功能评估,症状评估,慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）,1、我从不咳嗽 0、1、2、3、4、5 我一直在咳嗽2、我一点痰也没有 0、1、2、3、4、5 我有很多很多痰3、我没有任何胸闷感觉 0、1、2、3、4、5 我有很严重的胸闷的感觉4、当我爬坡或上一层楼梯时，当我爬坡或上一层楼梯时，我没有气喘的感觉 0、1、2、3、4、5 我感觉非常喘不过气来5、我在家里能够做 我在家里做任何事情 任何事情 0、1、2、3、4、5 都很受影响6、尽管我有肺部疾病、我对 由于我有肺部疾病、但我对离家 离家外出很有信心 0、1、2、3、4、5 外出一点信心也没
6、有7、我睡眠非常好 0、1、2、3、4、5 由于我有肺部疾病，我的睡眠相当差8、我精力旺盛 0、1、2、3、4、5 我一点精力都没有,症状评估,得分：患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（05），CAT分值范围是040。意义：得分为 010分的患者被评定为COPD“轻微影响”；得分为1120分的患者被评定为COPD“中等影响”；得分为2130分的患者被评定为COPD“严重影响”；得分为3140分的患者被评定为COPD“非常严重影响”。,急性加重风险评估,并发症评估,可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡。应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。,心血
7、管疾病骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征糖尿病,COPD综合评估,高风险,低风险,症状轻,症状重,按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4类,临床综合评估（一）,吸烟30年，近3年来出现反复咳嗽、咳痰，仅在费力运动时才感气喘，CAT评分3分,近1年来出现3次急性加重,患者肺功能FEV1/FVC0.70，FEV1%pred80%,临床综合评估（二）,吸烟30年，近3年来出现反复咳嗽、咳痰，在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 CAT 20分,近1年来出现1次急性加重,患者肺功能FEV1/FVC0.70，30%FEV1%pred50%，,临床综合评估（三）,吸烟30年，近3年来
8、出现反复咳嗽、咳痰。CAT 9分,近1年来出现1次急性加重,患者肺功能FEV1/FVC0.70，30%FEV1%pred50%，,临床综合评估（四）,吸烟30年，近3年来出现反复咳嗽、咳痰，平地快步行走或步行爬小坡时出现气短.,近1年来无出现急性加重,患者肺功能FEV1/FVC0.70，FEV1%pred80%,I:轻度FEV180%,II:中度FEV180-50%,III:重度FEV150-30%,IV:非常严重 FEV130%,慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南(2008),避免风险的因素；接种疫苗,按需加入短效支气管扩张剂,常规加入一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗,若有反复急性发作
9、，加吸入糖皮质激素,如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑手术治疗,A 低危 症状少,B 低危 症状多,C 高危 症状少,D 高危 症状多,慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南(2011),避免风险的因素；接种疫苗,按需加入短效支气管扩张剂,COPD治疗,COPD治疗目的在于缓解症状，提高活动耐受性，改善健康状况，预防疾病进展，预防和治疗COPD急性加重，以及减少致残率。联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。在非药物治疗方面，依据联合评估分类，所有患者均须戒烟，并推荐进行锻炼，以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。BD类患者还须接受肺康复训练，但肺康复训练的和
10、锻炼的益处不应被过分强调。在药物治疗方面，GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、首选替代药物和其他治疗药物。值得重视的是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。,COPD药物治疗的目的,稳定期减轻患者的症状？降低急性加重的频率和程度？改善健康状态和运动耐力？缓解COPD患者肺功能长期下降的趋势？减慢肺功能下降的速度？急性加重期减少当前急性加重的临床表现？预防以后急性加重的发生？,COPD稳定期治疗推荐,1.治疗 加重期治疗目的在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。2.在药物治疗方面，短效支气管扩张剂、甲基黄嘌呤、全身用皮质激素和抗生素均获得推荐。3.2受体拮抗剂加（
11、或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂，被作为一线用药。这些药物可以改善症状和FEV1，使用MDI和雾化吸入没有区别，但后者可能更适合于较重的患者。4.茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用，不良反应较常见。,AECOPD治疗推荐（一）,5.全身激素应用可降低早期复发风险，改善肺功能和动脉血氧分压（PaO2），并减少治疗失败的概率和缩短住院时间，并降低早期复发的危险性。建议选择口服泼尼松治疗。推荐口服泼尼松30-40 mg/d*1014d 布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。6.患者同时存在呼吸困难加重和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时，建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗510天。旧版COPD 全球策略中关于“COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗”的推荐表格已经被删除。,AECOPD治疗推荐（二）,在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%92%为宜。预防 预防措施包括戒烟、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种，以及对现用吸入治疗的了解，应用长效支气管扩张剂加（或不加）吸入性激素治疗。早期门诊肺康复训练有助于改善活动能力及健康状况。新版GOLD报告更加全面和客观,
