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1、二十一章 异常分娩,概述,异常分娩（abnormal labor）又称难产(dystocia)。影响分娩的主要因素为：产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩的过程中相互影响，任何一个或一个以上的因素发生异常，以及四个因素之间相互不能适应，而使分娩进展受阻碍，称异常分娩,第一节 产力异常,子宫收缩力其贯穿于分娩全过程，为主要产力产力异常：子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。,子宫收缩力异常的分类,协调性（低张性）原发 宫缩乏力 继发 不协调性宫缩异常 急产（无阻力）协调性 病理缩复环（有阻力）宫缩过强 强直性子宫收缩（全部子宫 不协调性 肌收缩）子宫
2、痉挛性狭窄环（局部 子宫肌收缩）,一、子宫收缩乏力,原因1.头盆不称或胎位异常：先露下降受阻2.子宫局部因素：过度膨胀、经产妇、发育不良、畸形等3.精神因素4.内分泌失调5.药物影响：镇静剂,临床表现,1.协调性宫缩乏力：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，对胎儿影响小2.不协调性宫缩乏力：宫缩极性倒置，产妇自觉腹痛重，易出现胎儿窘迫。3.产程曲线异常：3个延长、3个停滞、1个 延缓,产程曲线异常,潜伏期延长活跃期延长第二产程延长活跃期停滞第二产程停滞胎头下降停滞：活跃晚期胎头在原处停留达1小时以上。胎头下降延缓：胎头下降1.0/h(初产)滞产：总产程超过24小时。应避免,产程图,
3、时间,胎头下降,宫口开大,三、对母儿影响,1.对产妇的影响：产程长、休息差、精神与体力消耗、水电紊乱。第二产程长，胎头压迫组织尿瘘和粪瘘。胎膜早破增加感染机会。产后宫缩乏力产后出血。2.对胎儿的影响：产程长增加手术产机会，增加损伤；不协调宫缩胎儿宫内缺氧胎儿窘迫。胎膜早破脐带受压或脱垂,预防,产前教育 解除思想顾虑康乐待产室（陪伴分娩）消除紧张情绪分娩前营养补充避免过多镇静剂应用注意有无头盆不称必要时导尿和灌肠,五、处理,1.协调性宫缩乏力：注意找原因，有无头盆不称和胎位异常（1）第一产程处理 1）一般处理：营养、灌肠、破膜12小时抗菌素、针刺穴位 2）加强宫缩人工破膜缩宫素静脉滴注静推地西泮
4、前列腺素,（2）第二产程处理,无头盆不称，加强宫缩。看胎头高低，双顶径已通过坐骨棘平面经阴分娩；胎头未衔接或有胎儿窘迫则剖宫产,（3）第三产程处理,预防产后出血预防感染,2.不协调性宫缩乏力处理,原则：调节子宫收缩，恢复其极性。宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素,二、子宫收缩过强,（一）协调性宫缩过强急产：总产程不足3小时对母儿影响 母：软产道裂伤、感染、胎盘滞留或产后出血 儿：胎儿窘迫、新生儿窒息，坠地，感染，颅内出血。处理：提前住院，减少刺激，产后检查软产道，新生儿预防感染及颅内出血。,（二）不协调性宫缩过强,1.强直性子宫收缩：几乎均为外界因素造成如：不当应用缩宫素或胎盘早剥子宫卒中。
5、表现：持续腹痛，胎位、胎心不清，病理缩复环、血尿处理：抑制宫缩,不协调性宫缩过强,2.子宫痉挛性狭窄环：局部子宫肌不协调性收缩，可在宫颈、宫体的任何部分。原因：精神紧张、过度疲劳、缩宫素应用不当、不当操作表现：持续腹痛、烦躁，产程不进展，缩复环处理：找原因；停止刺激 应用镇静剂；子宫平滑肌松弛剂如硫酸镁、沙丁胺醇,第二节 产道异常,产道包括:骨产道及软产道骨产道异常多见,骨产道异常,狭窄骨盆：骨盆经线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程进展，称为。,狭窄骨盆的分类（1）,1.骨盆入口平面狭窄：级（临界）骶耻外径 18；入口前后径 10；级（相对）16.5
6、17.5；8.59.5；级（绝对）16；8 单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆,狭窄骨盆的分类（2）,2.中骨盆及出口平面狭窄 级 坐骨棘间径10；坐骨结节间径7.5 级 8.59.5；6.07.0 级 8.5；5.5 漏斗骨盆 横径狭窄骨盆,狭窄骨盆的分类（3）,3.骨盆三个平面均狭窄 均小骨盆4.畸形骨盆 骨软化症骨盆、偏斜骨盆,狭窄骨盆的临床表现（1）,1.骨盆入口平面狭窄的临床表现胎头衔接受阻临产后表现可呈胎头不均倾，潜伏期长或梗阻性难产,狭窄骨盆的临床表现（2）,2.中骨盆平面狭窄的临床表现胎头能正常衔接胎头内旋转受阻胎头位置异常胎头受阻于中骨盆胎头变形。狭窄严重先兆子宫破裂及子宫破裂。
7、,狭窄骨盆的临床表现（3）,3.骨盆出口平面狭窄的临床表现第一产程顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发宫缩乏力，强行助产可致严重损伤,狭窄骨盆的诊断,病史：佝偻病、脊灰炎、结核、外伤全身检查：身高、步态、畸形（脊柱、髋关节）、米氏菱形窝对称否、腹形。腹部检查：腹部形态、胎位、估计头盆关系骨盆测量：外测量 内测量,狭窄骨盆对母儿的影响,1.对产妇的影响：入口狭窄衔接受阻，继发宫缩乏力、产程延长、或停滞。中骨盆狭窄内旋转受阻，枕横、后位；尿瘘、粪瘘。胎膜早破、感染、子宫破裂。2.对胎儿的影响：胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫死亡；产伤及感染。,狭窄骨盆分娩时的处理,明确狭窄骨盆的类别和程度，结合胎
8、儿及产程情况综合判断决定分娩方式 一般处理：增强信心、休息、营养、观察产程1.骨盆入口狭窄的处理 明显头盆不称（绝对性狭窄）：剖宫产 轻度头盆不称（相对性狭窄）：可试产,狭窄骨盆分娩时的处理,2.中骨盆及出口平面狭窄的处理 中骨盆狭窄：胎头内旋转受阻胎头位置异常，活跃期及第二产程异常，根据先露高低分别采取 剖宫产或经阴助产。出口狭窄：应充分估计，不应试产。3.骨盆三个平面狭窄：根据情况剖宫产或试产4.畸形骨盆的处理：综合判断,软产道异常,外阴异常：坚韧、水肿、瘢痕阴道异常：横隔、纵隔、狭窄、尖锐湿疣、囊肿、肿瘤宫颈异常：外口粘合、水肿、坚韧、瘢痕、宫颈癌、肌瘤,第三节 胎位异常,分娩时：正常胎
9、位占90%，异常胎位占10%异常胎位包括：胎头位置异常67%臀先露 34%肩先露 极少 0.25%复合先露,持续性枕后位、枕横位,定义：分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，直至分娩后期，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称发生率 5%,原因,骨盆异常胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称其他：前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段肌瘤等,诊断,1.临床表现：宫缩乏力、产程长、排便感、过早屏气用力、阴道口见到胎发但多次宫缩后不见胎头继续下降。2.腹部检查：胎背、胎心位置 3.肛诊或阴道检查：囟门、颅缝、胎耳 4.B超,分娩机制,1.枕后位：胎头俯屈较好 前囟为支点 胎头俯屈不良 鼻根为支点
10、 困难，多需助产2.枕横位：多需转成枕前位经阴分娩。,对母儿影响,对产妇的影响：继发宫缩乏力，产程长，增加手术产、产后出血、感染、生殖道瘘。对胎儿的影响：胎儿窘迫和新生儿窒息机会，围生儿死亡率高。,处理,1.第一产程的处理 潜伏期：营养、休息、体位、加强宫缩 活跃期：人工破膜，注意宫口开大速度2.第二产程 根据先露高低 剖宫产 经阴分娩 产钳 胎吸3.第三产程 检查软产道、防出血及感染。,其他胎头位置异常,胎头高直位前不均倾位面先露,臀先露,原因 胎儿在宫内活动范围过大 胎儿在宫内活动范围过小 胎头衔接受阻,临床分类,3类：单臀先露（腿直）最多 完全臀先露（混合）较多 不完全臀先露 一足或双足
11、，一膝或双膝或一足一膝较少,诊断,1.临床表现 孕妇感肋下圆而硬的头，产程延长2.腹部检查：纵产式、头在宫底；胎心位置3.肛诊或阴道检查4.B超,分娩机制,1.胎臀娩出2.胎肩娩出3.胎头娩出,对母儿影响,对产妇的影响：胎膜早破或继发性宫缩乏力感染、产程延长、产后出血；助产软产道撕裂。对胎儿及新生儿的影响：胎膜早破脐带脱垂、胎儿窘迫、死亡；早产；后出头新生儿窒息、臂丛神经损伤、颅内出血。,处理（1）,1.妊娠期处理：30周后矫正 胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 外转胎位术,处理（2）,2.分娩期处理 决定分娩方式 择期剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。,处理（3）,决定经阴道分娩的处理 第一产程 严密观察胎心同时堵 第二产程 有3种分娩方式自然分娩 臀位助产 臀位牵引 第三产程：防产后出血，检查软产道,其他,肩先露：对母儿最不利的胎位复合先露,
