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1、阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石,卒中危害严重的全球性问题,Lancet Neurol.2009;8(4):345-54.,中国是卒中最高发地区,死亡率：深红色：151-251/100000,3,我国卒中流行病学调查,Stroke.2006;37:63-68.,年龄校正的发病率（/10万人年）,我国每年新发脑卒中200万人,卒中死亡人数165万人,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.,135,76.1,150,0,20,40,60,80,100,120,140,160,北京,上海,长沙,以时间计算,每12秒
2、有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,5,卒中带来沉重经济负担,医院/家庭护理,家庭护理用品/其他医疗耐用品,医师/其他保健专家费用,治疗药物,丧失劳动力/死亡,丧失劳动力/发病,间接负担,直接负担,52%,28%,11%,6%,5%,2%,American Heart Association.2010 Heart and Stroke Statistical Update.Dallas,Texas.,Goldstein LB,et al.Stroke 2010;32:28099.,6,6,脑卒中复发风险是一般人群的9倍,与一般人群相比，风险升高（%）,心肌梗死Z,脑卒中,Ross
3、ouw JE et al.N Eng J Med 1990;323:11121119 Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339 Wilterdink JL,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863 Criqui MH et al.N Eng J Med.1992;326:381386,动脉血栓形成缺血性卒中和TIA的主要原因,25%,30%,20%,其他血栓 5%,静脉血栓20%,动脉血栓75%,8,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,血小板活化是动脉血栓形成的关键,9,抗凝,血细
4、胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,血小板黏附激活、聚集,抗血小板能有效抑制血小板活化,阿司匹林防治卒中的机理,血小板活化途径与抗血小板药物,1956年，克莱文博士拉开了阿司匹林预防卒中的序幕,1950年，克莱文博士首次提出阿司匹林可预防心梗1956年，克莱文博士又报道阿司匹林可以预防卒中,到目前为止已进行了几百个有关阿司匹林的临床试验，证明克莱文的结论正确,劳伦斯克莱文（Lawrence Craven）博士的两个发现：,Mississippi Valley Med J 1956;78:2135,1977年，A
5、ITIA研究首次证实阿司匹林可预防脑卒中,Stroke 1977;8;301-314,1977年发表于美国Stroke的一项研究首次证明阿司匹林可以预防脑卒中,安慰剂组TIA比率远远高于阿司匹林组（20 vs 8）,两组患者随机化后6个月的临床结果,自此，阿司匹林对卒中二级预防的疗效逐渐被证实,1977年AITIA研究,1978年加拿大协作研究,1987年ESPS研究,1991年荷兰TIA研究,1997年欧洲卒中预防研究2（ESPS2）国际卒中研究（IST）中国急性卒中试验（CAST）,1980年，美国FDA批准阿司匹林用于TIA或脑卒中的二级预防,1997年，IST研究与CAST研究奠定了阿
6、司匹林在脑卒中急性期的地位,Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49,CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%,IST研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率,荟萃分析发现：阿司匹林是缺血性卒中急性期最有效的治疗手段,BMJ 2000:320:692-696,阿司匹林是指南唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150-325mg）【推荐等级：A 级】,ESO 2008缺血性脑血管病指南,ACCP 8指南,建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（
7、160-325mg负荷剂量）治疗。【I类证据，A级建议】,ATC2002荟萃分析脑卒中患者使用阿司匹林获益明显,2002年抗栓试验协作组（ATT）荟萃分析：共纳入287项随机对照临床试验，包括135,000例 抗血小板治疗与对照组的比较和77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较。,BMJ 2002;324:71-86,ATC2009荟萃分析阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率,Lancet 2009;373:184960,2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件,缺血性脑卒
8、中,男性,女性,总计,0.73（0.50-1.06）,0.91（0.52-1.57）,0.78（0.61-0.99）,0.50 0.75 1.0 1.25 1.5,95,123,45,53,140,176,P=0.04,事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组,每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂,阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差,国内外指南一致推荐阿司匹林用于缺血性卒中二级预防,单独应用阿司匹林（50-325mg/d），联合应用阿司匹林与缓释双嘧达莫以及单独应用氯吡格雷都是可以接受的初始治疗方案）（IA）,Stroke.2008;39:1647-1652,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指
9、南2010,ASA/AHA2008,抗血小板药物治疗应以单药为主，氯吡格雷、阿司匹林（50-325mg/d），都可以作为首选用药（I级推荐，A级证据）,2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一览,阿司匹林2010AHA/ASA脑卒中一级预防指南的推荐,对于服用阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（I，A）对于服用阿司匹林获益高于风险的高危女性患者，使用阿司匹林（81mg每天或100mg隔日一次）可有效预防首次卒中发生（IIa，B）对于具有高危CVD风险的糖尿病患者，使用阿司匹林可获益（IIb,B）推荐阿司匹林
10、用于低危及部分中危房颤患者抗血小板治疗（I，A）推荐无阿司匹林禁忌的颈动脉内膜剥脱术患者使用阿司匹林联合治疗（I，C）,Stroke published online Dec 2,2010,吹尽黄沙始见金：阿司匹林是预防卒中循证最为坚实,IST研究（共19435例患者）CAST研究（共21106例患者）其他荟萃分析,ATC2002荟萃分析（共135000例患者）ATC2009荟萃分析（共17000例患者）,WHS研究（共39876例患者）NHS研究（共79439例患者）其他荟萃分析,一级预防,二级预防,阿司匹林坚实的循证基础,23,阿司匹林是各指南唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物,200
11、4年国际卒中临床指南,2008年ACCP8抗栓治疗指南,2005年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南,2002年ASA/AAN脑梗死急性期抗凝和抗血小板治疗指南,2003年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南,2007年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南,阿司匹林,氯比格雷,抵克立得,潘生丁,指南,24,如何看待脑卒中二级预防?,脑卒中二级预防是一个连续的整体,长期多危险因素综合干预,急性期干预,抗血小板治疗,25,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿
12、大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（CARDs China）结果,26,抗血小板治疗也是一个连续的过程,长期多危险因素综合干预,急性期干预,抗血小板治疗,长期,安全,经济,基于疗效和安全性的考虑,阿司匹林导致出血的绝对值很小,The American Journal of Medicine(2006)119,624-638,相对危险比（与安慰剂相比）,阿司匹林导致大出
13、血,阿司匹林导致消化道出血,阿司匹林导致颅内出血,与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年仅增加出血患者：,1.3例,1.2例,0.3例,22项阿司匹林vs.安慰剂的研究,1.71,0,0.5,1,1.5,2,2.5,1.65,2.07,阿司匹林的获益远远大于风险,Antithrombotic Trialists Collaboration.Lancet 2009;373:184960,2009ATT荟萃分析,6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年,心血管事件(%每患者年),主要冠脉事件,非致死性心梗,任何严重血管性事件,缺血性卒中,出血,获益,风险,P0.01,2
14、9,阿司匹林安全性优于氯吡格雷,主要出血发生率(%),小剂量阿司匹林出血风险明显低于氯吡格雷,ASA100mg,ASA100-325mg,氯吡格雷,50 RCTsn=338 191,2.1,1.7,1.7,American Journal of Hematology.2004;75:40-47,1.0,1.5,2.0,2.5,30,Based on drug costs at http:/,accessed 10 February 2006.,常用抗血小板药物每日费用 阿司匹林最低,每日费用(美元),肠溶阿司匹林 潘生丁 抵克力得 阿司匹林 氯吡格雷 缓释潘生丁,1.44,2.84,3.67,3.89,0.05,0,1,2,3,4,31,阿司匹林：更适合中国人的长期抗栓药物,综合药物经济效益学因素考虑阿司匹林最佳,Based on drug costs at http:/,accessed 10 February 2006.,每日费用(美元),2,肠溶阿司匹林,潘生丁,氯吡格雷,3.98,0.05,2.84,3,0,1,4,坚持长期治疗才是预防卒中复发的关键,鉴于中国抗血小板药物使用的具体国情，与其纠结于选择何种抗血小板药物，还不如选择一种安全、有效而又经济的药物坚持长期使用，这才是当前预防卒中复发的关键！,
