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1、心力衰竭合并室性心律失常的治疗策略,南京医科大学第一附属医院江苏心血管病临床医学中心曹克将 李新立 单其俊,心力衰竭的流行病学,全球约15002000万人美国约有心力衰竭患者500万人英国约有60万人我国人口400万人,心力衰竭的生存率,严重心力衰竭患者1年死亡率近50 心力衰竭的死亡原因心力衰竭的恶化 心律失常，主要为室性心律失常 4050死于猝死,5年：男性：25%；女性：38%,10年：男性：11%；女性：21%,Framinghan研究,流行病学,统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者；美国2007年发表的统计报告显示：全美心衰患者约520万人，年新增55万人，年死亡近
2、30万人，医疗费用支出332亿美元；病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病所占比例则渐趋上升；心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,Heart Failure Pathophysiology,心力衰竭与室性心律失常,心力衰竭并发室性心律失常是指心力衰竭患者发生室性早搏、非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速或室扑、室颤等室早二联律或多型性室早占7195非持续性室性心动过速占2080,室性心律失常与心力衰竭严重程度关系,轻中度心力衰竭患者(NYHA IIIII级)，77发生每小时10次以上的室性早搏，30发生非持续性室速因心律失
3、常所致的猝死占中重度心力衰竭患者总死亡率的50 60而在严重的心力衰竭者(NYHA IV级)，88发生复杂室性心律失常，其中70为非持续性室速，33发生心律失常源性死亡,心力衰竭室性心律失常与猝死的关系,1993年Goldman等调查表明，冠心病引起心力衰竭患者中44死于心脏性猝死，非冠心病者中48死于心脏性猝死Tomaselli等研究发现新近发生心肌梗塞和心室功能不全（NYHA IIIIV级）的住院病例，发生猝死者中52源于室速或室颤，提示严重室性心律失常是心衰患者心脏性猝死的预兆。另外某些因心脏性猝死而复苏的患者，不管其基础心脏疾病如何，仍存在发生室性心律失常的危险性,心力衰竭中的SCD,
4、尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊心力衰竭后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-4大约50%早期死亡是 SCD(VT/VF)1-4,1 SOLVD Investigators.N Engl J Med 1992;327:685-691.2 SOLVD Investigators.N Engl J Med 1991;325:293-302.3 Goldman S.Circulation 1993;87:V124-V131.4 Sweeney MO.PACE.2001;24:871-888.,心力衰竭合并室性心律失常的治疗策略,治疗目的：预防心脏猝死和改善心功能严格掌握适应症
5、，避免使心力衰竭恶化以及引起新的心律失常,心力衰竭合并心律失常的治疗,抗心律失常药物治疗受体阻滞剂I类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）：避免使用，负性肌力与潜在致心律失常作用可达龙：心衰患者主要的抗心律失常药多菲利特索他洛尔,心力衰竭合并心律失常的治疗,非药物治疗ICD射频消融:BBRT起搏治疗CRTP/D,室性心律失常合并心功能不全的药物选择,胺碘酮是较为理想的药物索他洛尔不适用于心衰合并VT-阻滞剂可减低心梗后心衰并VT猝死率I类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用ACE-I/ARB利尿剂,ICD可以降低心衰,冠心病与新发室性心律失常患者的死亡率,研究目的 了解ICD对总死亡率
6、的影响研究对象1995 1999年，6,996例新发室性心律失常、缺血性心脏病与心衰患者，其中 1,442 例接受ICD治疗，随访3年，了解心血管与非心血管原因死亡率,ICD可以降低心衰,冠心病与新发室性心律失常患者的死亡率,研究结论几乎在所有的二级预防研究中，ICD可以显著降低心血管与所有原因的死亡率,J Am Coll Cardiol 2005;45:147481,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,1 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583.2 Kuck,et al.Circulation.2000;1
7、02:748-754.3 Connolly,et al.Circulation.2000;101:1247-1302.,4 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.5 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.6 Moss.Investor Conference Call.November 27,2001.,左室功能不全的CHF患者中SCD率,总死亡率 15-40%;SCD 占总死亡的 50%.,12 months,16 months,41.4 months,27 months,13 months,45 mont
8、hs,6 months,Control Group Mortality%,在理想的药物治疗下心衰患者的猝死率仍较高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn
9、 JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diureti
10、c for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南,ICD I类建议:有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者二级预防心梗后40 天，LVEF 30-40%和NYHA II或III级患者的SCD预防NYHA II或III级，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD预防由于先天性疾病如长QT综合症，Brugada综合症
11、，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD II类建议:NYHA I级,LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,ICD终止室速和室颤的作用已被证实对药物无效的顽固性室速、室颤者，以及对于中重度心衰有心脏性猝死高危因素的患者可考虑安装ICD CRTD既可改善心功能，又能预防SCD。相关临床研究(MADIT-CRTD)证实，CRTD能明显减少心衰患者室性心律失常的发生率，减少ICD放电次数,ICD/CRTD,双室起搏治疗可改善心衰患者的生活质量减少室性心律失常的发生,研究方法 24例LBBB患者，心功能IIIIV，均接受起搏治疗，随机进入传统起搏模式与双室起搏治疗，
12、6个月后，所有患者均接受双室起搏治疗研究结果 16例患者心功能IV级（66.6%），8例患者心功能III级（33.4%）。经一年的随访，14例患者心功能变成II 级（70%），5例患者心功能 III（25%），2例患者卒死双室起搏治疗可显著减少QRS宽度（p=0.006）,双室起搏治疗可改善心衰患者的生活质量减少室性心律失常的发生,研究结果双室起搏治疗可显著提高LVEF，从19.13 5.19%至25.33 5.90%（p0.05）双室起搏治疗可显著减少室性早搏，从10,670.00 12,595.39 至3,007.00 3,216.63（p0.05）双室起搏治疗可显著减少住院率，从60 至
13、 16（p0.05）,双室起搏治疗可改善心衰患者的生活质量减少室性心律失常的发生,研究结论 严重心衰患者并发LBBB患者，双室起搏治疗可显著改善心功能 双室起搏治疗可显著减少住院率与室性心律失常的发生,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证,I 类室颤或血流动力学不稳定的持续室速的心脏骤停幸存者，病因明确且完全排除可逆因素(证据等级：C)器质性心脏病患者合并自发的持续性室速，不论血流动力学是否稳定(证据等级：C)不明原因的晕厥患者，电生理检查可诱发出临床相关的血流动力学不稳定的持续性室速或室颤(证
14、据等级：B)心肌梗死后时间40天，LVEF30%,，心功能II或III级的患者(证据等级：A),I 类LVEF35%，心功能II或III级的非缺血性扩胀型心肌病患者(证据等级：B)心肌梗死40天以上，左室功能不全，LVEF30%，心功能I级的患者(证据等级：A)心肌梗死后非持续室速伴LVEF40%，电生理检查可诱发出室颤或持续室速者(证据等级：B),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证,IIa 类不明原因晕厥，伴明显左心室功能不全和非缺血性扩张性心肌病患者(证据等级：C)心功能正常或接近正常的持
15、续性室速患者(证据等级：C)肥厚性心肌病患者，有1个SCD高危因素(证据等级：C)ARVC/D患者，有1个SCD高危因素，ICD主要预防SCD(证据等级：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证,IIb 类非缺血性心肌病患者，LVEF35%，心功能I级(证据等级：C)有SCD高危因素的长QT综合征患者(证据等级：B)严重器质性心脏病和晕厥患者，经有创和无创检查都不能明确病因(证据等级：C)有猝死史的家族性心肌病患者(证据等级：C)左心室致密化不全的患者(证据等级：C),ACC/AHA/HRS
16、2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证,III 类患者有安植ICD的I、IIa、和IIb类适应症，但估计生存时间1年(证据等级：C)无休止的室速或室颤患者(证据等级：C)严重的精神疾病患者，可能因ICD植入加重患者病情或不能接受系统随访(证据等级：C)难治性充血性心力衰竭患者，心功能IV级，不适合心脏移植或接受起搏和除颤功能的心脏再同步化(CRT)治疗(证据等级：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证,导管射频消融,单
17、型性室速如BBRT可行射频消融术严重心力衰竭合并的室性心律失常患者，由于病变常为弥漫性，且不能耐受手术中的标测，尚不能作为一项有效手段,Therapy for Heart Failure,Symptoms(functional improvement):Relieve congestion,improve LV emptying Diuretics Inotropes Vasodilators ResynchronizationProgression(structural improvement):Slow LV remodeling ACE inhibitors Aldosterine inhibitors Beta blockers Biv pacing ARBs?Ventricular restraint ISDN/hydralazine?LVADSPrevent Sudden Death(electrical):ICD With permission from Prof Jay Cohn,Thank You,
