急诊感染思路 ppt课件.ppt

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1、开始就正确 急诊抗感染诊疗思维探讨,中山大学附属第一医院普内科马中富2010.6于广州,感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病,至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战,Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.,急诊科常见就诊病因分析,2003年-2006年急诊常见病种构成比1,(N=29637),构成比(%),外科(n=10758),循环(n=3315),呼吸(n=5355),消化(n=3206),中毒(n=947),妇科(n=961),五官(n=1318),神经(n=3015),内科,一项回顾性分析2003年1月1日-

2、2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。,急诊患者死亡病因分析,呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。,呼吸,创伤(外科),循环,消化,中毒,猝死,自杀,死因不祥及其他,急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1,郭

3、树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.,肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3,急诊科常见的感染性疾病,为什么要重视急诊科感染的诊治,感染病人构成最丰富、最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎

4、首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI HAI，常滞留急诊科,急诊科医师面临的挑战,面对大量社区获得性感染：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择,抗感染治疗面临的问题和困惑诊断,微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染医院感染 医院感染耐药菌感染疾病诊断不清或延迟,抗感染治疗面临的问题和困惑治疗,预防用药混乱忽视社区获得性感染中非典型菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素静

5、脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案,急性社区获得性感染的诊断思路与治疗原则 一开始就正确,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,急诊抗感染治疗的诊疗思路,是否感染？病原学诊断 经验性诊断,病原学诊断,细菌 需氧G+球菌 需氧G-杆菌 厌氧菌病毒真菌 支原体立克次体衣原体原虫,感染地点:社区或医院病程,感染部位,宿主情况,细菌学资料等,经验性诊断,（美国Cunha BA.)(

6、Med Clin North Am 2001:85(1):43,临床肺炎（X线确认）,无肺外表现,肺外表现,典型细菌性肺炎,动物接触史,肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎,肺炎支原体肺炎衣原体军团菌,鹦鹉热Q热土拉菌,相对缓脉,相对缓脉,支原体肺炎衣原体,军团菌,土拉菌病（兔咬热）,鹦鹉热Q热,（）,（）,（）,（）,（）,（）,肺炎临床诊断路径,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始

7、经验治疗的评价和处理,多个国家和地区CAP的病因学调查结果,张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,非典型病原体占有重要地位,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,欧洲:21%,美国:22%加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:1086-1093.Ngeow YF et al.Inter J Infect Dis.2005;9:144-153.,(N=4337),AECOPD与早发性HAP流行病学,O

8、baji Sethi.Drugs and Aging.2001;18:1-11,流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌1,早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主,复杂性腹腔内感染流行病学,Solomkin JS et al:Intra-abdominal infections.In:Schwartz SI,Shires GT,Spencer FC,et al:Principles of Surgery,7th ed.New York:McGraw-Hill Book Co.,1999:1541-42.,702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1,致病菌耐药性的评估,耐药性数据来源于

9、流行病学资料关注细菌耐药性变迁的趋势耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与内酰胺类存在交叉耐药我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势(2009)1,Yang Liu et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,May 2009,p.21602162,肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势,1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007,1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体,1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体,2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体,20

10、07年法国出现肺炎支原体耐药株,日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株,2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重,尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,临床常用评估患者病情的评分标准,联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,Fi

11、ne MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-1016.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,初始经验治疗的考虑,一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保留广谱抗生素为最后选择,早期使用抗生素对预后的影响,对18,209例胸片确诊为肺炎的

12、年龄65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究 预后取决于使用抗生素的时间:住院死亡率30天死亡率住院中位数超过5天的患者比率%30天再次住院率,Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44,早期使用抗生素对预后的影响,Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44,多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究,Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31,有效的初始治疗可明显降低患者病死率,相对危险度,严重感染患者不恰当的初始治疗增加了死亡率*,0%

13、,20%,40%,60%,80%,100%,Luna,1997,Ibrahim,2000,Kollef,1998,Harbarth,2003,Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996,恰当的初始治疗,不恰当的初始治疗,Mortality*,Valles,2003,*指感染相关的死亡率,Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200;Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:

14、529-535Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420;Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685;Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624,正确选择初始经验感染治疗方案,充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性其它,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。,喹诺酮的组织

15、穿透力,1.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德热病 指南 2008年第38版 3.Wagenlehner FM et al.J Chemother.2006 Oct;18(5):485-9.4.Wagenlehner FM et al.Int J Antimicrob Agents.2008 Jan;31(1):21-6 5.莫西沙星国外说明书 6.Kyriaki Kanellakopoulou.et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331,a 组织/血清的

16、比值 或组织液/血清的比值,喹诺酮的组织穿透力,1.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德热病 指南 2008年第38版 3.Wagenlehner FM et al.J Chemother.2006 Oct;18(5):485-9.4.Wagenlehner FM et al.Int J Antimicrob Agents.2008 Jan;31(1):21-6 5.莫西沙星国外说明书 6.Kyriaki Kanellakopoulou.et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6

17、):1328-1331,a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值,依从指南可以降低治疗失败和死亡率,治疗失败率,死亡率,Menendez R et al.AJRCCM 2005;757-62,P=0.03,P=0.008,国外指南对氟喹诺酮的推荐,*既往3月使用过抗菌药物,在我国指南对氟喹诺酮的推荐,初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂+大环内酯类 77%,氨基糖甘类+其它抗生素 21%,无抗假单胞活性的 3代头孢,无抗假单胞活性的 3代头孢+大环内酯类,2代头孢+大环内酯类 29%,氟喹诺酮类 36%,Gleason et al.Arch Intern M

18、ed.1999.159:2562-2572,一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系,初始应用的,抗生素,总例数,(n=12,945),三代头孢菌素,1.0,1.0,1.0,二代头孢菌素,+,大环内酯类,0.71,0.78,0.49,三代头孢菌素,+,大环内酯类,0.74,0.66,0.95,氟喹诺酮类,0.64,*,0.64,0.64,患者来源,Gleason et al Arch Intern Med 1999;159:2562,*,95%CI:0.43-0.94,初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者30天的死亡率,常见抗感染药物主要不良反应,

19、汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,不同治疗方案对患者依从性的影响QDVS BID,Kardas P.J Applied Res.2003;3:201-206.,64.9%,35.1%,97.6%,2.4%,QD,BID,P=.00001,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,初始经验治疗的评价和处理,治疗72h疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析 诊断是否

20、正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？.,临床事实最重要！,急诊抗感染治疗成功,及时准确识别感染（诊断问题）正确留送各种微生物标本制定初始经验性治疗方案正确开始经验性治疗避免延迟治疗尽早转为目标治疗,（1）幽门螺杆菌：常用：阿莫西林+灭滴灵+铋剂或质子泵最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵+铋剂或 质子泵。（2）胆道感染药选：I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑、内酰胺类抗生素青霉素族替补：III代头孢+甲替硝唑,专科感染,（3）恙虫病首选：多西环素（强力霉素）、喹诺酮类、氯霉素次选：四环素 米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）（4）伤寒

21、首选：喹诺酮类次选：氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明、阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。,专科感染,（5）痢疾 首选：喹诺酮类，黄连素0.3、3/日，思密达12包、3/日。替补:氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。（6）流脑（脑膜炎双球菌）首选：青霉素8001200万u/d、严重的2000万u/d 如青霉素过敏,次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。,专科感染,（7）钧端螺旋体 青霉素，注意赫氏反应（8）孕妇 首选：青霉素类 次选：头孢类,专科感染,（）厌氧菌 首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑 次选：氟喹诺酮类（莫西沙星）氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢 亚胺培南、大环内酯

22、类（厌氧球菌）四环素（放线菌）万古霉素（难辨梭状杆菌）,专科感染,（10）巨细胞病毒 首选：更昔洛韦+静脉免疫球蛋白（IVIG）或巨细胞病毒高免疫球蛋白，或加胸腺肽。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。（11）卡氏孢子虫 首选：复方新诺明 替代：喷他眯、氨苯砜,专科感染,（12）嗜麦芽假单胞菌复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮（13）支原体：大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类（14）衣原体 大环内酯类、四环素类、利福平,专科感染,1、G+：第3代头孢的过度使用，使G+活跃（1）MRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌）首选：万古毒素，替考拉宁 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类（2）VRE（万古霉素耐药肠球菌）首

23、选替考拉宁（3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选，加大剂量或选3代头孢。PRSP（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素,耐药菌感染,2、AmpC（产AmpC酶的革兰氏阴性杆菌）AmpC酶是染色体介导的，多存在于G-杆菌的肠杆菌属中，尤其是阴沟肠杆菌，产气肠杆菌，弗L劳地枸缘酸杆菌、粘质沙雷菌中。对头霉素，I、II、III代头孢，青霉素、氨曲南、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂耐药，对碳青霉烯类敏感.AmpC酶与ESBL的区别：AmpC酶与ESBL都对碳青霉烯类敏感。但ESBL-S对头霉素和-内酰胺/-内胺酶抑制剂也敏感，对4代头孢大多数不敏感，而AmpC酶对头

24、霉素和-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂不敏感，对4代头孢敏感。,耐药菌感染,Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137,3、不同酶抑制剂对CTX-M的抑制活性,(一)大环内酯类抗生素的拓展应用1、非感染性疾病（1）冠心病;（2）骨髓瘤;（3）哮喘;（4）细菌性血管;（5）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）;（6）肺大疱；（7）老年便秘；（8）促进术后胃肠功能恢复；（9）痤疮；（10）牛皮癣；（11）恶性胸水；（12）牙周病；（13）前列腺炎；（14）淋病；（15）疟疾。,抗感染治疗的几个特殊问题,2、感染性疾病（1）细菌性血管瘤（2）细菌性痢

25、疾（3）幽门螺杆菌（4）伤寒（5）L型细菌（6）立克次体（7）弓形虫病（8）分支杆菌（9）军团菌（10）鹦鹉热衣原体,(一)大环内酯类抗生素的拓展应用,抗生素导致释放内毒素：最少氨基苷类 较多-内酰胺类，喹诺酮类。-内酰胺类中:最少泰能 最多氨曲南，头孢他啶等3代头孢青霉素。细菌释放内毒素：最多脑膜炎双球菌，大肠埃希菌，沙门菌，铜绿假单胞菌,（二）抗生素诱导G-细菌内毒素的释放,抗生素,释放,G,作用,内毒素,TNF-,IL-6,SIRS,DIC广泛内皮损害,诱发,感染性脓毒症休克和MODS/MOF。,等,G-菌有外膜脂多糖构成，生物膜甘油磷脂组成。易形成生物膜铜绿假单胞菌（藻酸盐是的重要基础

26、）。生物膜形成是铜绿假单胞菌治疗困难的原因之一。治疗：体外用14元环（罗红霉素、克拉霉素）、15元环（阿奇霉素）大环内酯类药物，联合应用环丙沙星，莫西沙星等喹诺酮类药物，治疗铜绿假单胞菌生物膜有效。方法：长期（3个月），小剂量(如克拉霉素0.25 2/日,或阿奇霉素0.25 2/日)。,（三）细菌的生物膜,生物被膜的形成,生物被膜(Biofilm):细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构1由胞外多糖复合物(藻酸盐)鞭毛IV型菌毛,Five stages of biofilm development in Pseudomonas aeruginosa.Each nu

27、mber in the graphic represents the number of the corresponding photomicrograph of an actual P.aeruginosa biofilmGraphic and photos by Peg Dirckx and David Davies.,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.,铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系1,胞外多糖复合物(藻酸盐)阻止/妨碍抗生素渗入生物被膜,致细菌周围药物浓度较低,达不到有效杀菌浓度含有较高浓度,使抗生素无法作用于菌体的降解酶,铜绿假单胞菌可免受抗菌药

28、物的破坏,成为亚休眠状态,导致反复感染,难以治愈铜绿假单胞菌在BF的保护下易开启突变耐药基因,成为难以治疗的多重耐药菌株,生物被膜,铜绿假单胞菌,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.,铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系,铜绿假单胞菌通过蹭行运动聚集,形成生物被膜,鞭毛和型菌毛可形成蹭行运动,有助于细菌黏附于宿主细胞并形成集落,生物被膜1,铜绿假单胞菌2,Wozniak DJ et al.Chest.2004;125:62s-69s.Davey ME et al.Mol.Biotechnol.2000;64:847-867.,铜绿假单胞菌导致的临床危害1,铜绿假单

29、胞菌形成生物被膜后永久性定植于肺组织囊性纤维化患者的肺部，由于生物被膜的保护，即使反复使用大剂量抗菌药仍不能完全清除，导致慢性持续性感染,铜绿假单胞菌形成生物被膜后易黏附在气管插管的表面，继而扩散到机械通气的肺部，包含大量菌落的被膜催片脱落进入下呼吸道，成为VAP持续的病原灶气管插管内外壁生物被膜的感染率可高达90气管插管内外壁分离出的病原菌与VAP病原菌相同,呼吸道生物被膜病,气管插管生物被膜与呼吸性相关肺炎,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.,定义：当微生物与抗生素短时间接触后，其对细菌的抑制作用仍能维持一段时间，称为抗生素后效应（PAE）可产生较长的PAE

30、：药物氨基苷类(2类)、大环内酯类(3类)、四环素类(3类)、氯霉素类(3类)、甲氧苄氨嘧啶(4类)、喹诺酮类(1类，喹诺酮类抑制细胞壁的合成，主要抑制DNA回旋酶，对G+球菌产生较长的PAE，G-杆菌产生很短的PAE）G-杆菌：2、3、4类PAE长，1类PAE短。注意：PAE和半衰期长的抗生素每日给药1次。,（四）抗生素后效应（PAE）,（五）给药方式对抗菌活性的影响,1、抗菌活性（1）时间依赖的杀菌作用：青霉素、头孢菌素类，糖肽类、克林霉素类，14元环大环内酯（克拉霉素、红霉素）。给药方案的目的：疗程最大化，TMIC是主要指标。（2）浓度依赖的杀菌作用：氨基苷类，喹诺酮类，15元环大环内酯

31、（阿奇霉素）。给药方案的目的：浓度最大化。时间与浓度依赖这一概念产生的主要理论依据之一是基于抗生素后效应（PAE）理论。,、药物溶解液四环素类，喹诺酮类，大环内酯类溶于葡萄糖中，红霉素溶于5%葡萄糖中，一定1mg/ml，不然易产生静脉炎和胃肠道反应。二性霉素B应溶在5%葡萄糖或脂肟乳中。-内酰胺类，包括青霉素，头孢菌素，碳青酶烯素，应用生理水溶解，否则不稳定性增大。,（五）给药方式对抗菌活性的影响,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱,药代动力学(PK)吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学(PD)时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时

32、效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,抗生素治疗失败的主要原因,抗生素药效学与药代动力学关系研究,PK/PD药代条件下的药效 PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、t1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC=AUIC Cmax/MIC=MPC（防突变浓度Mutant Prevention Concentration）TMIC,抗生素药效学与药代动力学关系研究,抗生素PK/PD分类,细菌对抗生素产生耐药的“选择窗”6,选择窗,选择窗,克拉霉素阿奇霉素,周,*MAC指没有抗菌活性的抗生素浓度,浓度（mcg/mL）,6.Guggenbichler JP,et al.The influence of macrolide antibiotics on the fecal and oral flora.1997;14(Suppl C):17-25,阿奇霉素的耐药“选择窗”克拉霉素的耐药“选择窗”,乡村两级医疗机构常见疾病诊疗规范（征求意见稿）内部资料 请勿外传2009.10,中国卫生部农卫司、中澳卫生与艾滋病项目改善乡村两级医疗机构诊疗规范的策略研究中国疾病预防控制中心、妇幼保健中心,谢 谢！,