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1、四川大学华西医院感染性疾病中心,病毒性肝炎血清学检测结果的判断及临床意义,穆仁懋,肝炎的病因,中毒性酒精、药物、化学、生物免疫性自身免疫性肝病感染性寄生虫、原虫、细菌、病毒,1.自身免疫性肝炎2.原发性胆汁性肝硬化3.硬化性胆管炎,巨细胞病毒(CMV),EB病毒(EBV),疱疹病毒(SHV),病毒性肝炎,肝炎病毒(HV),肝炎病毒的类型,甲肝,戊肝,丁肝,丙肝,乙肝,急性肝炎,重症肝炎,慢性肝炎,原发性肝细胞癌,肝硬化,肝纤维化,病毒分离培养血清学检测抗原、抗体,病毒性肝炎的诊断,直接从粪便查甲肝病毒颗粒（免疫吸附电镜检查）甲肝抗体IgM（抗HAV IgM）甲肝抗体IgG（抗HAV IgG）,
2、急性甲型肝炎病毒感染及甲肝的诊断,HAV直径27nm，肠道病毒属单股线状，只有一种血清型和一个抗原抗体系统,临床用ELISA检测血清抗-HVA IgM，于发病数日即可检出，黄疸期达高峰，持续2-4月，检测抗-HAV IgM作为早期诊断甲型肝炎的特异性指标,血清抗-HAV IgG出现于病程恢复期，较持久，甚至终身阳性，是获得免疫力的标志，一般用于流调。,急性戊肝病毒感染及戊肝的诊断,HEV呈球状，基因组为单股正链RNA，用ELISA检测戊肝患者血清 抗-HEV，抗-HEV IgM和抗-HEV IgG在血清中基本上同步出现，抗抗-HEV IgM消失较早，抗-HEV IgG于9-12月后达低水平。,
3、丙肝病毒感染及丙肝的诊断,抗HCV(无法确定现症感染)HCV-RNA(定性、定量）,HCV在受感染者的血清及肝组织内数量少，用电镜是看不到，HCV为黄病毒科丙型肝炎病毒属，HCV直径30-60nm球形颗粒，基因组为单股正链RNA,HCV在血中浓度低，检测不出HCVAg，检测抗-HCV，无法确定现症感染，且常出现假阳性，抗HCV为非保护性抗体,PCR法检测HCV RNA在血中检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。HCV感染后4-8周，血中才能检出抗HCV，HCV感染后1-2周即可从血中检出HCV RNA,丁肝病毒感染及丁肝的诊断,HBsAg（重叠感染或合并感染）HD-
4、Ag or 抗HDHDV-RNA,HDV是一种缺陷RNA病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒（WHV）的辅助才能复制表达抗原及引起肝损伤。HDV为杆状病毒属单股负链环状RNA,HDV可与HBV同时感染人体（合并感染），也可在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染也随之结束。,用RIA或ELSA法可检出血清中抗-HD，急性感染时抗-HDIgM首先出现，起病后30-40天才消失，继而出现抗-HDIgG,在慢性HDV感染时，可在血清中检出高滴度抗-HD，当HDV处于复制状态时，可在肝细胞，血液及体液中检出HDV RNA,流行状况,乙型肝炎在美国100125万慢性患者大部分新
5、感染者为 20-39岁大约 50%有急性症状大约 5,000 由于慢性肝炎死亡 在中国HBsAg携带达10%（高发地区13%）2800万乙肝患者每年新发病人23/10万感染率5080%,南方高于北方全球3.5亿带菌者,几乎一半在中国,HBV感染的地域分布*,*Note:The map of HBsAg prevalence generalizes available data,patterns may vary within countries.,乙型肝炎的危害性,WHO估计2000年全球慢性HBV感染达4000万全球因乙肝死亡数100万/年慢性HBV感染是引起肝硬化和肝细胞癌的最主要原因肝癌
6、(HCC)在HBV感染者的发病率是正常人群的1000倍(江苏启东,广西龙安)3040%肝硬化病人的尸检是HCC,而90%HCC的发生在肝硬化的基础上我国每年有数百万人死于肝硬化和HCC,乙型肝炎病毒属嗜肝病毒科，双链DNA病毒，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒，大球形颗粒，又名Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，直径42nm；小球形颗粒，直径22nm；核状颗粒，直径22nm。,乙肝病毒感染,HBV基因结构由不完全的环状双链DNA组成，两条链长度不等，长链（正链）、负链（短链）HBV基因组中有4个开放读框（ORF）均位于长链。分别为S区、C区、P区和X区,S基因区编码前S1蛋白（pre S1）
7、，前S2蛋白（pre S2）及HBsAg,C基因区，由前C基因和C基因组成，前C基因开始编码的蛋白为HBeAg，前C基因核苷酸变异时，不能合成HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株。C基因开始编码的蛋白为HBcAg，血中检测不出游离的HBcAg,P基因区是最长的ORF，编码多种功能蛋白，包括HBV DNA多聚酶，逆转录酶，RNA酶 H等,X基因区，编码X蛋白HBxAg。血清HBxAg也是HBV复制和传染性标志，可能激活肝细胞基因组内的原癌基因，促使肝细胞癌变,HBV基因组易突变，S基因突变可引HBsAg亚型改变及HBsAg阴性，前C区突变可致HBeAg阴性，抗-Hbe阳性，C区突变致抗H
8、Bc阴性，P区突变可致HBV复制停止,抗体Anti-HBcAnti-HBc-IgMAnti-HBeAnti-HBs肝脏严重损害指标BilirubinAlbuminProthrombin time,病毒标志HBV DNAHBeAgHBsAg肝脏损害指标ALTAST,Hepatitis B 常用诊断指标,慢性乙肝携带者无血清学转变图,慢性乙肝携带者后期出现血清学图,急性乙肝痊愈的血清指标变化图,HBsAg第一个出现（13月）12月后，HBc-IgM出现，AST/ALT升高，黄疸出现，HBsAg和HBc-IgM并存随病毒消除，HBsAb出现在少部分病人中，出现“Core Window”，只有HBc-
9、IgM恢复期，HBsAb和HBcAb会长期存在,乙肝病毒感染及乙肝的血清学诊断,HBVmHBV-DNA的定性或定量,HBsAg+,HBeAg+,HBsAb-,HBeAb-,HBcAb+,大三阳双抗原阳性,HBsAg+,HBeAg+,HBsAb-,HBeAb-,HBcAb-,病毒复制，具有传染性,HBsAg+,HBeAg-,HBsAb-,HBeAb+,HBcAb+,小三阳小二阳,HBsAg+,HBeAg-,HBsAb-,HBeAb-,HBcAb+,一般说，病毒停止复制，不再具传染性，但如为复制，查HBV-DNA定,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb+,HBeAb-,HBcAb-,HBsAg-
10、,HBeAg-,HBsAb+,HBeAb-,HBcAb+,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb+,HBeAb+,HBcAb+,接种乙肝疫苗成功，或乙肝病毒感染恢复期，对乙肝已有免疫力。,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb-,HBeAb+,HBcAb+,既往感染单独抗HBc阳性不 是传染性的指标。,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb-,HBeAb-,HBcAb+,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb-,HBeAb-,HBcAb-,未感染乙肝，但为易感者。,前S蛋白,1.前S1病毒蛋白出现在急性HBV感染的最早期2.前S1病毒蛋白持续存在者将发展至慢性肝炎3.前S1病毒蛋白与HBV D
11、NA，HBeAg高度相关4.在抗-Hbe阳性的HBV感染者中，检出前S1蛋白，表明病毒的复制,区分好：,乙肝患者乙肝病毒携带者（无症状、肝功正常）,乙肝病人病情发展的过程,急性感染,肝纤维化,肝 硬 化,慢性感染,慢性肝炎,反复炎症活跃,携带者患者,重肝恢复,失代偿期原发性肝细胞癌,乙肝两对半定量检测的临床意义,定量检测的定义 乙肝两对半定量检测是对两对半的各项内容进行定量和半定量测定，而有别于定性检测的阳性或阴性报告,乙肝定量检测的Cutoff值,HBsAg(定量)0.05 HBsAb(定量)10.0HBeAg(半定量)1.0 HBeAb(半定量)1.0,定量检测的优势,能动态检测其变化，特
12、别是疗效，其灵敏度可达0.1ng/ml。（ELISA为2ng/ml）可检出低浓度的感染者协助判定定性矛盾结果,案例分析,大三阳”与“小三阳”的问题郭 男 30岁 一直为“小三阳”，突然查出“大三阳”即作HBVm定量复查：HBsAg 250 HBsAb 0.51 HBeAg 0.341 HBeAb 0.01 HBcAb 15.31,案例分析,肖 男 32岁 一直为“小二阳”，HBV-DNA定量106，用贺普丁治疗后仍为“小二阳”，HBV-DNA定量103。因停药问题查HBVm定量：HBsAg 250 HBsAb 0.82 HBeAg 0.698 HBeAb 0.72 HBcAb 13.57,案例
13、分析,王 男 17岁 一直为“大三阳”，用-干扰素(600万impd6月),停药7月,一直查仅HBeAb+HBcAb+。复查HBVm定量：HBsAg 0.06 HBsAb 1.52 HBeAg 0.523 HBeAb 0.25 HBcAb 12.8,案例分析,李 男 33 一直为“大三阳”，用护肝药后肝功正常，但查时有“小二阳”。复查HBVm定量 HBsAg 250 HBsAb 0 HBeAg 3.132 HBeAb0.85 HBcAb14.94,案例分析,HBsAg和HBsAb同时阳性的问题：王 男 40岁 HBsAg及HBsAb均为阳性，且多次变化很大。HBVm定量结果：HBsAg 0.89 HBsAb 28.29 HBeAg 29.89 HBeAb 2.53 HBcAb 13.79,案例分析,程 男 42岁 因“大三阳”用贺普丁1年，HBV-DNA转阴 HBVm为“小二阳”，继续用药至18个月，仍为“小二阳”。HBV定量：HBsAg 6.2+HBsAb 250.1 HBeAg 2.4+HBeAb 0.8 HBcAb 15.7,案例分析,程男42岁 再作HBVm为：HbsAg+HbsAb+HBcAb+复查HBVm定量：HBsAg 14.1 HBsAb 228.75 HBeAg 2.453 HBeAb 0.65 HBcAb 13.6,谢谢!,
