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1、化疗引起恶心呕吐的常规处理,酒泉市人民医院肿瘤科张广林,呕吐的病理学基础,抗癌药物引起呕吐的机理目前还不十分清楚，通过复习近年来一些文献报道，认为呕吐与下列因素有关。兴奋化学受体 兴奋CNS中枢神经系统和或GI中某些受体能引起反射性呕吐。这些受体将信息传送到脊髓的呕吐中枢，从而产生呕吐。脊髓中的化学受体触发区称为“化学敏感器”，它暴露于血液和脑脊液中。这些区域含有丰富的多种神经递质受体。注：CNS是中枢神经系统，GI是胃肠,多巴胺 许多年来，多巴胺受体一直是抗吐研究的焦点。抗多巴胺受体兴奋有效的药物有：吩噻嗪（氯丙嗪、普鲁氯嗪）和苯甲酰胺的替代物（胃复安），还有丁酰苯类（氟哌丁苯和氟哌利多）。
2、5羟色胺 在最近几年中，已经阐明了神经递质5羟色胺的作用。高剂量胃复胺能提高抗吐作用，它不仅通过限制多巴胺的作用，而且对5羟色胺受体也有作用。现已开发了几种对5羟色胺3亚体（5HT3）具有较高特异性的复合物。这些复合物在5羟色胺受体之间具有互交作用。5HT3存在于GI、CNS中，它是一种重要的呕吐反射中间物。,P 物质 最新研究发现了一种速激肽，称作P 物质，在呕吐、痛疼、各种炎症反应方面发挥重要作用。这些神经递质是一种结合到特殊受体上的11氨基酸分子。它主要针对神经激肽1或NK1受体。NK1受体 是速激肽P物质的结合位点,位于脑干呕吐中枢和胃肠道。动物实验证明,P物质能诱发呕吐,而特异性阻断
3、该受体的药物能预防所有试验性致吐刺激物(包括顺铂)导致的呕吐。,化疗相关的呕吐,在接受化疗的病人中，呕吐的类型各不相同。通常把它们归纳成3类：化疗引起的急性呕吐 定义为恶心或呕吐发生在给予化疗后最初24小时之内。最有可能出现的时间是在给予大部分化疗药物后14小时之间。延迟呕吐 呕吐发生于化疗后24小时以后。接受顺铂、卡铂、环磷酰胺化疗的病人易发生延迟呕吐。最近资料认为在某些病人中延迟呕吐可能发生在24小时之内。先期呕吐 由于以前化疗没有给予适当的镇吐治疗而引起的条件反射性呕吐。,与化疗无关的呕吐,化疗病人可能由于其它因素引起呕吐。这些因素包括具有催吐作用的其它内科药物（如：镇痛药、抗感染药、支
4、气管扩张药）或肿瘤相关的合并症（如：肠梗阻、脑转移）。在这种情况下，调整内科用药和治疗肿瘤相关的合并症比选择镇吐药更重要。,病人的自身情况与呕吐的关系,嗜酒史 有长期嗜酒史的病人出现的呕吐较易控制。年龄 大部分试验认为老年病人的呕吐较易控制。性别 女性与男性相比，即使用同样的化疗和同样的镇吐方案，控制女性的呕吐反应更为困难。晕车症 有晕车和晕船病史的病人更易引起化疗相关恶心和呕吐。,上述呕吐易感因素是可以累加的。我们可以从这些因素中来确定具有高危呕吐因素的病人，如没有嗜酒史的年轻女性病人。认识了这些易感因素将有助于我们观察具体病例，以及解释一些临床现象。,化疗药物与呕吐的关系,化疗药物 最能正
5、确地预测呕吐发生的可能性。美国临床肿瘤协会和国际癌症护理协会将常用的化疗药物进行了归类,单一化疗药物的催吐程度,分度 呕吐频率（）化 疗 药 物 5 90 卡氮芥250mg/m2 顺铂50mg/m2 环磷酰胺1500mg/m2 甲氮咪胺 氮芥 链氮霉素,单一化疗药物的催吐程度,分度 呕吐频率（）化 疗 药 物4 6090 卡铂 卡氮芥250mg/m 顺铂50mg/m2 环磷酰胺750mg/m2 1500mg/m2 阿糖胞苷1000mg/m2 阿霉素60mg/m2 氨甲喋呤1000 mg/m2 甲基苄肼（口服）,单一化疗药物的催吐程度,分度呕吐频率（）化 疗 药 物3 3060 环磷酰胺750
6、mg/m2 环磷酰胺（口服）阿霉素2060 mg/m2 表阿霉素90 mg/m2 六甲密胺（口服）依达比星 异环磷酰胺 甲胺蝶呤2501000 mg/m2 米托蒽琨15 mg/m2,单一化疗药物的催吐程度分度呕吐频率（）化 疗 药 物 1030 泰素帝(多西紫杉醇)足叶乙甙 5氟脲嘧啶1000 mg/m2 健择 胺甲蝶呤50 mg/m2 250 mg/m2 丝裂霉素 泰素(紫杉醇),单一化疗药物的催吐程度,分度呕吐频率（）化 疗 药 物1 10 博莱霉素 白消安 瘤可宁（口服）2-Chlorodexyadenosine（2-氯去氧腺苷）氟达拉滨 羟基脲 甲胺蝶呤50 mg/m2 苯丙氨酸氮芥（
7、口服）硫鸟嘌呤（口服）长春花碱 长春新碱 异长春花碱,呕吐发生的时间 在接受高呕吐发生率化疗方案的初治疗病人中，典型的恶心或呕吐常发生在化疗后的12小时。环磷酰胺和卡铂这2个药物的呕吐反应来得较迟，一般在用药后818小时出现。,治疗化疗呕吐的镇吐药,镇吐药物 口 服 给 药 静 脉 给 药 多拉司琼 100mg/次 100mg(1.8mg/kg)次 格拉司琼 1mg或2mg/次 1mg(0.01mg/kg)次 恩丹西酮 16-24mg/次或8mg2次 8mg(0.15mg/kg)/次 雷莫司琼 0.3mg/次/日 最大=0.6mg 地塞米松 20mg/次 20mg/次静推5分钟 胃复安 2-3
8、mg/kg每2-3小时 2-3mg/kg每2小时 氟哌丁醇 1-2mg/每4-6小时 1-3mg/每4-6小时 屈大麻酚 5mg/m2每4小时 丙氯拉嗪 没有推荐高剂量 10-20mg每3-4小时 氯羟去甲安定每4-6小时 阿瑞吡坦 连续三天，每日一次，推荐剂量为化疗前1小时，口服125mg,第二，三天清晨各80mg,恩丹西酮、格拉司琼、多拉司琼是高选择5HT3拮抗剂。在控制各种化疗药物引起的呕吐方面三者几乎等效。一个大组试验证明口服用药和静脉用药等效。另外，在化疗前单剂量用药与繁琐的多次或持续用药一样有效。这些观点对顺铂或低呕吐可能的化疗药物均适合。这三种药物在疗效和副作用方面几乎相同，之间
9、的差别只是价格差异以及使用方案上的不同，可以发现格拉司琼的用法似乎更为简便。,疗效 5HT3拮抗剂治疗顺铂引起呕吐的完全控制率为3050。同样能有效地控制其它化疗药物引起的呕吐反应，完全控制率在70左右。许多试验在这三种药物的基础上加用皮质类固醇激素。完全控制率可增加1020。ASCO和MASCC推荐在适合使用5HT3拮抗剂病人每天加用皮质类固醇激素（如：病例接受高度呕吐危险的化疗）联合镇吐治疗方案,盐酸雷莫司琼,盐酸雷莫司琼是一种高效的靶向止吐剂，作用超强且持久的5-HT3受体拮抗剂。其止吐作用是格拉司琼的5倍。昂丹司琼的40倍。常用量是成人静脉注射给药0.3mg,每日一次。效果不明显时，可
10、以追加给药相同剂量，但日用量不可超过0.6mg（2瓶）。,对使用顺铂诱发的雪貂的呕吐，在出现呕吐之前或在初次呕吐之后给予本品，显示了抑制作用。作用机制:顺铂等抗恶性肿瘤药物可使5-羟色胺从消化道的嗜铬细胞中游离出来。5-羟色胺与存在于消化道粘膜内传入迷走神经末稍的5-HT3受体结合，进而刺激呕吐中枢诱发呕吐。盐酸雷莫司琼是通过阻断这一5-HT3受体而发挥止吐作用的。,NK1受体拮抗剂(阿瑞吡坦),NK1受体拮抗剂阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物。多项临床试验证明,含有阿瑞吡坦的止吐方案在预防高、中致吐风险药物导致的急性和迟发性呕吐时疗效更佳,而且不加重副作用。,呕吐水平 推荐的镇吐方案
11、高度呕吐（顺铂）5HT3拮抗剂地塞米松（20mg）高度呕吐（非顺铂）5HT3拮抗剂地塞米松（20mg）中度呕吐 单药，如地塞米松（420mg）轻度呕吐 一般不推荐预防治疗 5HT3拮抗剂地塞米松 联合5HT3拮抗剂和地塞米松方案地治疗急性化疗呕吐最有效的镇吐方案。已证明2药联合使用的疗效优于单药。,延迟呕吐,在一个研究中，89的病人在高剂量顺铂化疗后24小时至120小时之间出现延迟呕吐，呕吐高峰发生在48小时至72小时。葸环类或环磷酰胺在没有预防治疗的情况下延迟呕吐的发生率约30。,延迟呕吐,一些研究者发生延迟呕吐的发生可能会提前。在5HT3拮抗剂和地塞米松 方案治疗失败时，最早的呕吐发作时间
12、在化疗后的1723小时。某些试验将预防延迟呕吐的治疗时间定在化疗后的1617小时。治疗选择 一个随机试验认为地塞米松联合胃复安方案优于单用地塞米松或安慰剂。,延迟呕吐治疗方案,呕吐水平 推荐镇吐方案 剂量和用药时间 高度呕吐（顺铂）胃复安地塞米松 30-40mg,每天2次3天口服 地塞米松8mg,每天2次，3天口服,附加方案,恩丹西酮 地塞米松 8mg,每天2次，3天口服 地塞米松 8mg,每天2次，3天口服 高度呕吐（非顺铂）除化疗方案为2天方案外，镇吐治疗方案同上 中度呕吐 一般不推荐预防治疗 低度呕吐 一般不推荐预防治疗,采用5HT3拮抗单药治疗延迟呕吐的大部分试验结果令人失望。延迟呕吐
13、病理学认为与5HT3受体没有密切的相关性。5HT3拮抗剂联合地塞米松方案能减少延迟呕吐，疗效与胃复安联合地塞米松方案相似，但前者需要较高的经费。,先期呕吐,在化疗之前就开始恶心或呕吐，这些病人往往在以前的化疗中呕吐没有得到很好地控制。这是一种条件反射，医院环境或其它治疗相关因素可以触发呕吐的发作，而与化疗无关。所以强烈的呕吐刺激加上呕吐不能得到控制将增加先期呕吐的发生可能。治疗方法 全身脱敏治疗的行为治疗有助于控制先期呕吐的发生。药物治疗可用苯并二氮卓类。,治疗先期呕吐的最好方法则是预防。在初次化疗时必需提供一个有效恰当的镇吐治疗方案。最近的一个报道认为，部分病人虽然仍有先期呕吐发生，但没有发生剧烈的明显临床症状的呕吐反应。这可以归功于整体镇吐治疗水平的提高。,谢谢！,
