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1、1.医院启动迎接医院评审的时间,2013年2月,2.医院评审的原则,坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。,3.医院评审的方针,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。,4.医院评审的中心内容：,围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。,5、职工代表大会全体会议职工代表出席人数是多少？,职工代表大会全体会议必须有三分之二以上的职工代表出席。,6.医院评审的分类,周期性评审和不定期重点检查。,7.医院评审结论分类,甲类、乙类、不合格。,8.医院评审的周期和医院评审自评周期分别是多久？,医院评审的周期4年 医院评审自评周期不少于6个月,9.三级综合医院评审依据及标准体系,医
2、院评审办法、三级综合医院评审标准、三级综合医院评审标准实施细则,10.了解医院医疗服务质量和医德医风的重要指标是什么？,答：患者满意度。,11.三级综合医院评审标准实施细则项目分类,基本项目、核心条款和可选项目。,12、职工代表有何职权？,审议建议权、审议通过权、审议决定权和对领导干部的评议监督权。,13.三级综合医院评审标准实施细则指标体系构成,共设置7章73节378条标准与监测指标，其中48条核心条款。其中第一章至第六章共67节342条636款标准；第七章共6节36条监测指标。,14.三级综合医院评审标准实施细则项目分类,基本项目、核心条款和可选项目。,15.评审表达方式,A-优秀、B-良
3、好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）,16.评审判定原则,要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。,17.评分说明遵循的原理,评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,18.三级综合医院评审结果（考乙等）,19.医院迎接医院等级评审的领导组织机构,医院成立“等级评审”工作领导小组及三级医院等级评审办公室。,20.医院启动三级医院评审的时间
4、,2013年2月,21、医院管理的永恒主题是,医疗质量和医疗安全,22、等级医院评审方针是,以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。,23、医院评审的追踪评价方法包括,个案病例追踪法 和系统追踪法,24、医院评审重点在于质量和安全，核心是，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,“以病人为中心”,25、医院管理的永恒主题是,医疗质量和医疗安全,26、应急预案与流程的员工知晓率达到,95%,27、“严格执行危急值报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息 危急值内容 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向 报告，并做好记录。,经治或值班医师,28、手术离体组织必须做
5、病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为，离体组织送检率为。,100%，100%,29、医院至少开展 种以上形式的预约诊疗服务，如、等预约形式。,2种；电话、网络、现场,30、医院住院患者的唯一标识是,住院号,31.在执行有创诊疗和操作前；标本采集、给药、输血或血制品；发放特殊饮食时；在转接患者时这些操作时，住院病人需同时使用、两种方式，,姓名、床号,32.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用 作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。,腕带,33.术中用药、输血的核查：由 根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师
6、共同核查。,麻醉医师或手术医师,34、加强手卫生意识，有 时要洗手。,肉眼可见污物,35、没有明显污物可用，要熟知手卫生指征。,快速手消毒剂,36、普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用六步法，时使用七步法。,手腕及以上有污染风险,37、使用六步法洗手，每步至少要做几次,5次,38、住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将 告知检查科室通知人员；,4年,39、如危急值与临床情况不符，需要。,重新留样本进行复查,40、病
7、区接到危急值电话报告后必须在几小时内完成报告流程？,半小时,41、上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室 为报告责任人。,第一负责人,42、院内普通会诊及急会诊时限是多少？,普通会诊：24小时内完成；急会诊10分钟到达；抢救会诊5分钟内到达。,43、临床用血2000mL注意事项？,临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。,44.哪些是医疗不良事件？,药物不良反应、病员意外伤害、医疗失误或缺陷、发现特殊传染性疾病和院内
8、感染事件,45.尊重与维护患者权益有：,包括人格尊重权、知情同意权、选择权、参与权、保密权和隐私权。还应尊重患者的风俗、民情、习惯等。,46.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是什么？,回族不吃猪肉；基督教饭前祷告；佛教素食。,47.处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？,发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。,48.“三好一满意”是什么？,质量好，服务好，医德好，群众满意。,49医院是如何鼓励患者参与医疗安全的？,1入院须知：安全告知，护士做好介绍。2在询问患者姓名时要求主动告知，有疑问一定要询问医护人员。3举办病人安全周活动，用海报宣传。举办病人用药安全健康教育课堂,50.质量管理常用工具与技术:,鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等,
