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1、,哮喘的规范化治疗,哮喘的流行病学哮喘的发病机制哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘哮喘治疗指南-GINA哮喘治疗常见问题吸入激素应用原则,哮喘流行病学,哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家 10左右 亚洲国家 5左右全世界哮喘患者超过一亿伍千万。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,5至34岁哮喘病人死亡率(每100,000人),Beasley,et al.Lancet 1998;9(351):1406.,Prevalence of asthma symptoms(%),prevalence of asthma symptoms(%),UKNew Zea
2、landAustraliaRepublic of IrelandCanadaPeruCosta RicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouth AfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHong KongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSo
3、uth KoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia,0 510 15 20 25 30 35 40,China,ISAAC,Lancet 1998;351:122-33,世界儿童哮喘发病率,全球哮喘起病年龄情况,2000年全国014岁儿童哮喘流行病学调查,调查范围：31个省市，43个城市总样本量：432483年龄：014岁诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法,总况,014岁儿童哮喘发病率前十位的省市,1990年与2000年儿童哮喘患病率比较,合计,%,患病率,年龄,19
4、90年患病率2000年患病率,1.87,0.91,哮喘是一种炎症性疾病 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘的发病机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,Barnes PJ,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Ba
5、rns PJ,炎症过程,Barnes PJ,粘液腺增生,水肿,平滑肌肥大及收缩,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,基底膜增后,粘液栓,上皮脱落,哮喘病人,正常人,气道炎症,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,短效B2激动剂全身激素,吸入型激素,吸入激素长效B2激动剂茶碱,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状,Global Initiative for Asthma,诊断哮喘症状,症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽反复发作夜间加重季节性和家族史,诊断哮喘
6、-肺功能,直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童),Global Initiative for Asthma,气流受限的评价FEV1,FEV1重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1 1L，结果不可靠 FVC重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1/FVC 75%(85%儿童)提示气流受限,Global Initiative for Asthma,气流受限的评价峰值流速(PEF),PEF 与FEV1 相关性好日夜间变异率 20%，诊断哮喘的标准方法简单价格相对便宜,Global Initiative for Asthm
7、a(1998),1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效?,婴幼儿哮喘诊断标准,儿童及成人哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运
8、动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,哮喘严重程度分级,
9、间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,Global Initiative for Asthma,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,病程对布地奈德疗效影响,0,2,4,6,8,10,12,2,2-3,3-5,5,ASTHMA DURATION(year),at start of inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in%PREDICTED FEV1,Agertoft and Pedersen,1994,哮喘早期干预的重要性,哮喘严重度和医药费用的关系,24%,30%,33%,10%,3%,2%,8%,20%,30%,4
10、0%,极严重,严重,中度,轻度,极轻,病人所占比例,总费用所占比例,哮喘早期干预的重要性,早期干预有效改善病情,40例13岁CSpL无症状日(天)6238每年费用(英磅)1397.81891.43116例716岁 BA+CSBA+pL每年脱课(天)1.73.7无症状日(天)2121742008例BUD400ug/日4W58%睡眠改善；78%生活困扰减少,哮喘早期干预的重要性,英国资料,哮喘是种需花费的疾病严重病人要承受大笔费用从经济观点考虑的目的是防止轻度病人成为严重病人，如早期治疗得到研究非常重要(START),哮喘早期干预的重要性,哮喘成功治疗应该:,控制症状预防发作保持正常的肺功能防止不
11、可逆的气流受限维持正常的活动水平(包括运动)避免药物副作用减少死亡率,Global Initiative for Asthma,哮喘治疗指南-GINA,哮喘管理计划-6 部分,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作的治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间 歇 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始治疗哮喘控制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗-分级方案,Global Initiative for Asthma,全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月),速
12、效吸入型2受体激动剂包括短效2受体激动剂抗胆碱能药物短效口服2受体激动剂 短效茶碱全身性皮质激素,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素长效2受体激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米酮替酚,长期预防药物,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,GINA阶梯疗法-快速缓解药物 5岁以上儿童及成人,四级：严重持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天三级：中度持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或
13、口服b2激动剂，不超过34次/天二级：轻度持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周,GINA 98年10月版,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人,一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,GINA 98年10月版,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人,三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或
14、以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,GINA 98年10月版,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人,四级：严重持续每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆,GINA 98年10月版,预防药使用原则,早期用药(START研究)长期用药 阻断气道炎症的发展 控
15、制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药(抗白三烯药物、长效2激动剂),Global Initiative for Asthma,哮喘治疗遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当(特别是吸入药物),药物使用及选择不当,吸入激素剂量不足医生处方剂量偏小病人用药时间不够长病人病情重，无法吸入足量药物 吸入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响,吸入剂量不足解决办法,适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情重时使用雾化吸入联合用药,吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用
16、吸入装置 使用简便易学的装置(如都保)使用雾化吸入,吸入糖皮质激素的几个临床问题,吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素减量停药问题吸入糖皮质激素存在的缺陷,吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物,发病率(症状、急性发作)生活质量死亡率防止气道功能下降,吸入糖皮质激素的时机,吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。1997年美国国立卫生研究院(NIH)出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。,见1998年WHO 制订的。Expert panel report:Natio
17、nal Heart and Blood Institute Information Centre;1997，50-70,吸入糖皮质激素的剂量,中国哮喘诊治指南 GINA方案(1998年)(1998年)轻度持续=500g/天 重度持续 600g/天 800-2000g/天,吸入激素减量停药问题,临床症状改善肺功能恢复正常或接近正常PEF 变异率 15%痰 EOS 绝对计数明显下降或正常痰 ECP 浓度明显下降或正常BALF 中炎症细胞数明显减少气道反应性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常,吸入激素维持剂量问题?,对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量
18、维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP)(336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。,Fahy JV.Eur Respir J 1998;11(6):1240-1247,吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性,期望的效应,不希望出现的作用,效应,剂量,PEDERSEN 52(39):1-34,有效性:危险性比例,经正规治疗仍未完全控制的哮喘,增加吸入激素用量-依从性、安全性？维持原吸入激素用量，增加茶碱-安全性？维持原吸入激素用量，增加抗白三烯-价格合理？维持原吸入激素用量，增加长效 b2
19、 激动剂,吸入糖皮质激素的缺陷,吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异。若把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮质激素可认为仅仅是深层次的对症治疗。哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始阶段。,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1:间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2:轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3:中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4:严重而持续,控制药：每天用药吸入激素色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱考虑使用抗白三烯制剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂抗白三烯制剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护,GINA Guidelines 1998,
