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1、发 热,长海医院呼吸内科 黄怡,一、概述,（一）体温调节机理,散热,皮肤温度 感受器,植物神经,下丘脑,运动神经,植物神经,呼吸节律,肌肉活动,皮肤血管舒缩,产热,（二）正常体温变化,3637.2(口温）凌晨04时最低，下午57时最高 肛温比口温高0.5，腋温比口温低0.5 基础体温：晨起体温，36,3542,妇女月经前期、妊娠期、精神紧张以及剧烈运动，都会出现一些体温升高现象受情绪影响体温可升高25公里长跑后体温可达4041暑热：口温升高0.5左右运动热：3940,（二）正常体温变化,（三）发热定义,是指在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的0
2、.5称为发热（fever)。一般认为口温37.0,肛温37.5或1日体温变化超过1.2称为发热。,（四）发热的症状,上升期畏寒或寒战 高峰期热，心率增快、出汗、口渴 退热期温暖伴随有乏力、纳差、嗜睡、软弱、头痛和全身酸痛、脱水等,体温升高1 心率增加1215次/分 呼吸增加 34次分 基础代谢率增加10 0.683（心率0.9脉压）71.5,二、发热常见病因,（一）感染性发热,病毒、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等引起。,病毒,流行性感冒急性病毒性肝炎流行性乙型脑炎脊髓灰质炎传染性单核细胞增多症流行性出血热,麻疹 风疹 腮腺炎 水痘 AIDS SARS,传染性非典型肺炎：是指由新
3、型冠状病毒所引起的以肺部炎症为主要表现的一种呼吸道传染病。WHO、美国CDC将其称为“严重急性呼吸道综合症”(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)。,新型冠状病毒（Coronavirus）,一组138例SARS患者的临床分析显示 1.发热（100）2.畏寒或和寒战（73.2）3.咳嗽（57.3）4.头痛（55.8%）5.头晕（42.8）,支原体,支原体肺炎,立克次体,斑疹伤寒恙虫病Q热,细菌,急性局灶性细菌性感染败血症结核病伤寒肺炎细菌性心内膜炎,螺旋体,钩端螺旋体病回归热鼠咬热,真菌,曲霉病隐球菌病念珠菌病,寄生虫,疟疾阿米巴肝病急性血吸虫病丝虫病卡
4、氏肺囊虫病,无菌性坏死物质的吸收 物理性或化学性组织损伤 组织坏死和细胞破坏,（二）非感染性发热,抗原抗体反应 内分泌、代谢障碍 体温调节中枢功能失常 中枢神经病灶 物理性、化学性或机械性损害,皮肤散热不良 植物神经功能紊乱,变态反应性与过敏性疾病,药物热,风湿免疫疾病,SLE肌炎与皮肌炎类风湿性关节炎结节性多动脉炎,组织坏死与血液吸收,急性胰腺炎急性心肌梗塞大面积烧伤,血液病、恶性肿瘤,急性白血病恶性淋巴瘤癌,代谢紊乱,痛风发作甲状腺危象重度脱水,其它,热射病脑出血,三、发热诊断,临床上通常将热度分为四级，38以下 低热；38.138.9 中度热，3940 高热；40 超高热。,（一）发热与
5、分级,急性发热：热程23周以内者为；长期发热：体温高于38，热程2周；长期低热：体温在3738，持续4周。,（二）发热与热程,稽留热、驰张型、间歇热、双峰热、波状热、不规则热等。,（三）发热与热型,3940，持续数日或数周，一昼夜波动在1以内。见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病、回归热。,稽留热,持续高热,日夜波动可超过1.52.0以上。见于败血症、结核病、风湿热、SBE、支气管肺炎、局灶性化脓性感染以及过敏反应等。,弛张热,突然39以上，数小时后降至正常，间歇一天或数日后复发。见于疟疾、回归热、布氏杆菌病。,间歇热,数天内逐渐升至高热期，然后又经历数天逐渐退热至正常。见于布氏杆菌
6、病、恶性淋巴瘤(Pel-Ebstein fever)。,波浪热,发热期与无热期呈周期性的互相交替。见于回归热、鼠咬热。,再发热,指上午发热，下午退热；或白天正常，夜间发热。见于丝虫病、丘脑下部病变。,颠倒热,热型全无规律，时高时低，或长或短。见于流感、癌性发热、肺结核。,不规则热,40393837,是某些感染的突出表现 一次寒战 肺炎链球菌肺炎 多次寒战 败血症 规律性寒战 疟疾 其他：Hodgkin淋巴瘤、肺癌、肺结核,（四）发热与伴随症状之寒战,水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、风疹、ECHO病毒感染、二期梅毒、药物疹,（四）发热与伴随症状之皮疹,水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒
7、、伤寒、风疹、ECHO病毒感染、二期梅毒、药物疹,（四）发热与伴随症状之皮疹,肝:急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌胆道:总胆管结石(Charcot热)、肝内胆管 阻塞胰腺：急性胰腺炎Hodgkin淋巴瘤传染病:恶性疟疾、回归热、钩端螺旋体病,（四）发热与伴随症状之黄疸,粟粒性结核 播散性组织胞浆菌病（histoplasmosis）白血症 恶性组织细胞病 多发性骨髓瘤,（四）发热与伴随症状之肝脾大,见于中枢神经系统感染，如乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟病、中暑等。,（四）发热与伴随症状之头痛昏迷,急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎等。,（四）发热与伴随症状之呼吸症状,风湿热、SL
8、E、多发性肌炎、皮肌炎等弥漫性结缔组织疾病。,（四）发热与伴随症状之关节痛,流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、败血症等。,（四）发热与伴随症状之出血症状,不明热（fever of unknown origin,FUO）发热时间持续2周；体温多次38.5；经1周完整的病史询问、体格检查和 常规实验室检查后仍不能确诊。感染 3040 肿瘤 2025 风湿免疫病 1520 其他 20,（五）不明原因的长期发热,感染,全身性感染 结核病、伤寒、副伤寒、败血症、感染性心内膜炎等。布氏杆菌病AIDS寄生虫感染,局灶性感染膈下脓肿、肝脓肿、泌尿道、胆道感染、脊椎化脓性病灶、腹腔或盆腔脓肿。,肿瘤淋巴瘤
9、原发性肝癌肾癌白血病恶性组织细胞增多症心房粘液瘤,风湿免疫性疾病风湿热SLE多发性肌炎变应性亚急性败血症(Still Disease)结节性多动脉炎Crohn病亚急性甲状腺炎,其他感染后低热药物热深静脉血栓功能性低热肺栓塞,小结,感染性 非感染性,咳 嗽,长海医院呼吸内科 孙沁莹,学 习 内 容,一、概述,定义：喉部或气管的粘膜受到刺激时，迅速吸气后声门关闭，随即强烈地呼气，声带振动产生特征性声音。咳嗽是机体的防御反射，有利于清除气道内分泌物和有害因子。,二、发生机制,短吸气声门、鼻咽部关闭呼气肌收缩肺内压增高声门突然开放排出气体或分泌物,咳嗽感受器：呼吸道呼吸道以外的组织器官（耳道、鼓膜、鼻
10、窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃）,其中喉部和气管（特别是隆凸）最敏感。,三、病因及分类,咳嗽的常见病因,分类,病程 急性：病程3周亚急性：病程3-8周慢性：病程8周有无痰液干咳：无痰湿咳：有痰,（一）急性咳嗽（3周）,病因：上呼吸道感染、鼻窦炎急性气管-支气管炎肺炎急性左心衰气道异物,急性咳嗽的常见病因,注意：肺癌、结核、急性间质性肺炎可以急性咳嗽为首发症状,（二）亚急性咳嗽（3-8周）,病因：感染后咳嗽上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征）（upper airway cough syndrome，UACS；postnasal drip syndrome，PNDS）咳嗽变异性哮喘（cough va
11、riant asthma，CVA）,感染后咳嗽（感冒后咳嗽）刺激性干咳或咳少量白色粘痰X线胸片无异常自限性,（三）慢性咳嗽（8周以上）,成人慢性咳嗽的常见病因,PNDs：鼻后滴漏综合征 GERD：胃食管返流性疾病CVA：咳嗽变异性哮喘 EB：嗜酸性粒细胞支气管炎,1.上呼吸道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征）（upper airway cough syndrome，UACS；postnasal drip syndrome，PNDS）,定义：鼻咽部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部位直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征临床表现：症状及体征多样，变应性或非变应性鼻炎、咽炎症状及相应性体征,
12、辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平治疗基础疾病后，咳嗽减轻,2.咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA）,是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是唯一或主要症状，表现为气道高反应性主要表现为阵发性或刺激性干咳，夜间咳嗽为重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟、油漆等诱发,诊断：症状支气管舒张试验阳性PEF日间变异率20%支气管扩张剂治疗有效,3.嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis,EB）,以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎慢性刺激性咳嗽诱导痰中嗜酸粒细胞含量25%胸片无异常支气管舒张试验阴性排除其它引起EOS增多
13、疾病糖皮质激素治疗有效,4.胃-食管反流性咳嗽（Gastro-esopheagl reflux cough,GERC）,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征临床表现：胸骨后烧灼感（烧心）、反酸、嗳气咳嗽多发生在日间直立位，进食酸性或油腻食物后易诱发和加重,诊断：慢性咳嗽，白天咳嗽为主24h食管pH值监测阳性使用奥美拉唑20mg每日2次口服8周行诊断性治疗，症状改善，并可排除其它慢性咳嗽常见病因,5.变应性咳嗽(atopic cough),有特应质因素，不能诊断CVA、EB刺激性干咳，油烟、灰尘、冷空气、讲话诱发对抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效诊断：血清总Ig
14、E或特异性IgE增高,6.慢性支气管炎（chronic bronchitis）,咳嗽、咳痰2年以上，每年累积或至少3月晨间明显，咳白色泡沫痰排除其它病因,7.支气管扩张症（bronchiectasis）,有典型的病史咳嗽、咳脓痰、咯血胸部HRCT可确诊,8.支气管结核（endobronchial tuberculosis）,多合并肺结核慢性咳嗽伴低热、盗汗、消瘦，症状不典型局限性吸气相哮鸣音X线无异常，易误诊、漏诊胸部CT、支气管镜检查明确,9.ACEI诱发的咳嗽,发生率10-30%占慢性咳嗽的1-3%询问病史，停药后可明显缓解使用ARB药物替代,10.支气管肺癌（bronchogenic c
15、arcinoma）,肺癌高危因素刺激性干咳、痰中带血及早行胸部CT、支气管镜检查,11.心理性咳嗽（pschologic cough）,日间咳嗽多伴有焦虑，夜间减轻排除性诊断,12.其它病因,左心功能不全,特发性肺间质纤维化,气管骨化病,支气管异物,支气管结石,四、辅助检查,诱导痰检查影像学检查肺功能检查（支气管舒张试验）支气管镜检查24h食管PH值监测其它检查：外周血EOS计数、血IgE测定,五、诊断,病史和查体辅助检查诊断性治疗,短促的轻咳：干性胸膜炎、胸部创伤或术后犬吠样咳嗽：喉头痉挛低声嘶哑咳嗽：声带肿胀、声带麻痹金属音调咳嗽：支气管肺癌、淋巴结肿大或 食管癌压迫支气管咳嗽无力：全身衰
16、竭、呼吸肌无力百日咳：阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声,（一）咳嗽的性质,（二）咳嗽的轻重,呼吸系统疾病越重则咳嗽越频、越重急性疾病比慢性疾病重病变晚期比早期为重病变在中央气道比在周围气道重,（三）咳嗽的时间,晚间临睡或清晨加重：炎症阵发性咳嗽：百日咳、气道异物,（四）咳出的痰量,无痰：咽炎、喉炎、哮喘、支原体肺炎、肺癌、尘肺、胸膜炎少痰：急性支气管炎、肺炎、哮喘、肺 结核多痰：慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、肺泡细胞癌,（五）痰的性质,痰中带血：肺癌、肺结核、支扩、肺脓肿白色泡沫痰：慢性炎症、急性病毒感染粘液脓性痰：化脓性感染分三层痰：支扩、肺脓肿,特征性痰：,巧克力色痰 阿米巴肺脓肿绿 色 痰 铜
17、绿假单胞菌感染铁锈色痰 肺炎链球菌肺炎褐 色 痰 肺吸虫、克雷白菌感染,发热：呼吸系统（上、下呼吸道）感染、胸膜炎、肺结核等 胸痛：各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸等 呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、COPD、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺淤 血、肺水肿、气管支气管异物,（六）其它伴随症状,杵状指（趾）：支扩、慢性肺脓肿、支气 管肺癌、脓胸；哮鸣音：支气管哮喘、喘息型慢支、心 源性哮喘、气管与支气管异物肺部湿啰音：局限肺上部提示肺结核；局 限性下肺野持续中等量湿啰音提示 支扩；双侧肺底湿啰音提示肺淤血 和支气管肺炎。,（七）体征,（八）咳嗽相关病史分析,年龄和性别 小儿
18、：最常见原因为哮喘、呼吸道感染和 胃食管反流性疾病；其次为支气管 异物、先天性心肺解剖异常等；青壮年：肺结核、支扩；男性40岁以上吸烟 者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿女性：应注意结缔组织疾病累及肺的可能,（八）咳嗽相关病史分析,既往史 有无慢支、支扩或肺结核病史有无心脏病病史有无结缔组织疾病、尿毒症和恶性肿瘤 的病史 有无过敏性疾病史吸烟史,（八）咳嗽相关病史分析,生活和工作环境长期接触粉尘者：尘肺接触有毒、有害气体：与工作环境有关家庭主妇或厨师：可能与接触油烟有关初入高原或登山者：考虑高原病,（八）咳嗽相关病史分析,接受何种治疗措施 应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）细胞毒性药
19、：博莱霉素、丝裂霉素、环 磷酰胺等 胸部放疗者：放射性肺炎,诊 断 步 骤,停用ACEI,否,咳嗽持续,相应检查,单一病因占 3882双种病因占 1862三种病因占 42,咳嗽为多种病因共同引起,综合近20年13篇国外文献1258例慢性咳嗽病因分析显示，慢性鼻炎相关性咳嗽占首位（34%），其次为不典型哮喘（25%）与食管病变（20%）。-阎锡新，国外医学呼吸系统分册2005,小 结,咳嗽的分类慢性咳嗽的四大常见病因重要的辅助检查诊断,腹 痛,长海医院消化内科高 峻,(Abdominal pain,abdominalgia),什么是“腹痛”?,腹部某部位/全腹的疼痛一种主观感觉 临床上最常见的症
20、状之一 功能性/器质性病变,腹痛的分类,腹痛是如何产生的?,化学感受器缓激肽、P物质、5-HT、组胺、前列腺素 张力感受器空腔脏器：壁内实质器官：包膜炎症缺血胃酸、胃蛋白酶直接侵犯神经,内脏性腹痛,定位模糊部位广泛性质多变：痉挛、不适、钝痛或隐痛伴随症状：恶心、呕吐、出汗 常见疾病：胃肠炎、消化性溃疡、早期阑尾炎和胆囊炎、原发性肝癌、胰腺癌等,躯体性腹痛,定位精确部位与病变内脏吻合 持续性剧痛 腹部体征：压痛、反跳痛、腹肌紧张常见疾病：胃肠穿孔、化脓性胆囊炎、坏疽性阑尾炎、肠梗阻等,放射痛（牵涉痛）,腹部器官引起的疼痛出现在远离该器官内脏神经传导之外的部位内脏和体神经进入同一节段胆囊：T5 T
21、9（右肩胛区）胰腺：T12 L2（腰背部）肾盂、输尿管：T12 L1（腹股沟）多为锐痛，程度较剧烈 位置明确，在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏 体神经和体神经进入同一节段横膈：C3 C5（肩部）,腹痛的病因,？,？,？,腹部病变 腹外邻近器官的病变 新陈代谢紊乱（全身性）神经源性,空腔脏器疾病,胃病变急慢性胃炎、急性胃粘膜脱垂症、胃溃疡或伴穿孔、胃癌或伴穿孔、急性胃扩张、功能性消化不良、寄生虫病等十二指肠病变球部溃疡或伴穿孔、十二指肠憩室炎、幽门梗阻等小肠病变急性肠炎、急性出血坏死性肠炎、Meckel憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎、小肠梗阻或穿孔、急性肠套叠、克罗恩病、小肠肿瘤等阑尾病变急性阑
22、尾炎、慢性阑尾炎、阑尾结核等结肠病变结肠肿瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、结肠梗阻、IBS、菌痢等胆囊及胆管病变胆囊炎、胆囊结石或息肉、胆囊癌、胆总管结石、化脓性胆管炎、壶腹周围癌、胆道蛔虫症、胆囊切除术后综合征等,实质脏器疾病,肝脏病变急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、肝破裂等脾脏病变脾破裂、脾结核等胰腺病变急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊肿等,腹壁病变,皮肤及皮下组织腹壁肌肉壁层腹膜急性腹膜炎原发性腹膜炎结核性腹膜炎腹膜间皮肿瘤,腹内血管疾病,栓塞与血栓形成（缺血）肠系膜、静脉血栓急性肝、门静脉血栓（Budd-Chiari综合征）脾梗死、肾梗死动脉瘤腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤扭转或
23、压迫性阻塞绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转,腹外邻近器官的病变,胸腔病变右下大叶性肺炎心绞痛盆腔病变肾盂肾炎 输尿管、膀胱结石、膀胱炎 盆腔炎、卵巢囊肿扭转、卵巢破裂、异位妊娠、痛经 胸腰椎病变,全身性疾病,中毒慢性铅、砷、铊中毒代谢障碍性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、血卟啉病变态反应和结缔组织病过敏性紫癜、腹型风湿热等急性溶血,神经源性,器质性脊髓痨带状疱疹腹型癫痫功能性肠易激综合征（IBS）心因性腹痛,腹痛的临床表现,部位性质程度诱因时间体位,体表标志物与腹部内脏神经分布,部位性质程度诱因时间体位,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,
24、腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛部位的鉴别,腹痛的性质,部位性质程度诱因时间体位,腹痛强度的程度,部位性质程度诱因时间体位,腹痛的伴随症状,诊 断 过 程,1.确定腹痛的来源-腹腔/腹外/全身2.确定病变来自哪个器官3.确定腹痛性质-炎症/梗阻/缺血/穿孔4.确定是否为急腹症5.确定进一步检查的内容6.确定诊断/观察、随访,腹痛问诊要点1.年龄、性别与职业2.既往病史3.起病方式 provocative factors 4.疼痛部位 region 5.性质与程度 quality&severity 6.持续时间 temporal characteristics,小 结,腹痛的三种类型（互相转化或共同发生）：内脏性/躯体性/牵涉性腹痛鉴别的一般性思路腹部脏器邻近脏器远隔/全身性疾病精神心理腹痛问诊要点,
