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1、复杂宽QRS心动过速解析,定义(起源分类）,宽QRS波心动过速是指QRS波时限 120ms，频率100bpm的心动过速80%室性心动过速（起源于His束以下）室上性心动过速（起源于His束以上）,分叉,室内差传束支阻滞旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）,宽QRS心动过速的机制,正常传导 SVT伴差传或束支阻滞 SVT经旁路前传 室速,导致QRS波增宽的共同机制,各种功能性和器质性因素 将正常的两侧心室同步除极改变为单侧至双侧心室的先后顺序除极,依据V1导联宽QRS波形（主波方向）分为右束支阻滞型（right bundle branch block,RBBB,V1导联
2、QRS以正向波为主）左束支阻滞型（left bundle branch block,LBBB,V1导联QRS以负向波为主）,形态分类,V1导联QRS形态,LBBBV1V5,RBBBV1V5,病史的价值,提示诊断线索病史越长（3y）SVT可能越大最有价值的病史 合并MI、HF高度提示VT,MI宽QRS心动过速，VT可能性98 MI在先，宽QRS心动过速在后，VT可能性几乎100,体检的重点,寻找AV分离的体征 颈静脉“巨大a波”S1强弱不等，闻及“大炮音”逐次心搏间的SBP不等心电监护下增加迷走神经张力 心动过速突然终止SVT 显露AF/Af 显露VT的室房传导,心电图分析,（1）应提供尽可能满
3、足分析需要的心电图资料心动过速的12导联心电图（肢导联电轴，胸导波形）加做12个长描导联（寻找P波和分析P与QRS关系）、V1 必要时应加做食管导联（有助于显示P波）发作前（或后）的心电图（2）分析方法找P波，明确P波与QRS的关系分析QRS波特征（时间、电轴和波形）发作前后心电图对照分析（有否早搏、束支阻滞、预激综合征及与WCT时QRS波形的关系）,心电图分析（1）分析P与QRS的关系,逆P数量少于QRS数量 STT形态不规则 心室夺获和室性融合波 食管导联心电图,房室分离（特异性100，敏感性20左右）,心电图长条记录有助于发现房室分离,VA呈2:1传导VT,室房分离的间接征象STT不规则
4、,心电图分析（2）分析QRS特征,QRS时间：RBBB型0.14s LBBB型0.16sQRS电轴：极度右偏（90180）LBBB型伴电轴右偏（120180）胸前导联QRS波同向性QRS波形特征不呈典型RBBB和LBBB图形,支持VT,心电图分析（3）分析QRS特征,VI导联有价值的指标RBBB型心动过速时V1导联出现兔耳型（RsR，R R）（诊断VT敏感性23，特异性100）LBBB型心动过速时V1导联S波有切迹，支持VT的诊断。,心电图分析（4）分析QRS特征,V6导联有价值的指标无论是LBBB或RBBB型心动过速，V6导联出现QS型（诊断VT的敏感性30，特异性100）RBBB型心动过速
5、，V6导联R/S1（诊断VT的敏感性38，特异性100）,心电图分析（5）发作前后心电图,窦性心律QRS波形：呈室内阻滞且与WCT时相同（束支折返室速除外）;有预激表现，且预激波方向与WCT时初始向量方向一致，支持SVT诊断早搏波形 有室早且波形与WCT时相同，支持VT诊断 有房早伴室内差异传导，且波形与WCT时相同，支持SVT诊断,心电图分析（6）发作前后心电图,宽QRS波心动过速呈基础心电图对侧束支阻滞模式：如果患者窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导,心电图分析（7）发作前后心电图,宽QRS心动过速QRS波较基础
6、心电图QRS波窄：在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束支阻滞图形，心动过速时较窄的QRS波可能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激动左右心室）或较早进入希浦系统 基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提示宽QRS波心动过速的原因为室性心动过速,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸前导联QRS负向同向性几乎100VT,胸前导联QRS正向同向性大多数VT,Brugada 流程图(1991),否,均无RS图形,RS间期100ms,房室分离,V1V2与V6符合VT图形,SVT伴室内差异性传导,VT,VT,VT,VT,是,是,是,是,否,否,否,V1-V6,流程图,RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，
7、R或rsRRS间期指R波至S波最低点，不是S波终点,左/右束支阻滞V1的标准形态,LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659,根据Brugada 流程图诊断:VT,根据Brugada 流程图诊断,根据Brugada 流程图诊断,根据Brugada 流程图诊断:SVT伴差传,根据Brugada 流程图诊断：VT,VT与经旁路前传的SVT鉴别,Brugada流程图2前提：已用前述Brugada流程图1排除SVT伴差传，拟诊VT者,V4V6的QRS主波呈负
8、向,是,VT,否,V2V6出现1个或多个QR型波,是,VT,否,房室分离（QRS波多于P波）,否,是,VT,旁路前传SVT,预激合并房颤具有3项特征表现-心室率极快（220bpm）/QRS更宽（160ms）/RR绝对不整（乱）,VT？SVT？,A：VTB：VTC:旁道前传SVT,VT？SVT？,预激合并房颤,Vereckei新4步流程图,原理Vi:QRS波初始40ms的除极速度Vt:QRS波终末40ms的除极速度方法测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压值（mv），计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。机制室速：除极先慢后快
9、，故Vi/Vt1 室上速：除极先快后慢，故Vi/Vt1,Vi/Vt比值测定,Vi/Vt比值测定,多导联同步记录心电图;要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选QRS 波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点;选择QRS 波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S 波又深的导联。以选择胸导为主,多选用V3 导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可选用肢体导联;Vi 和Vt 值取绝对值,不分正负。,aVR单导联诊断的4步流程(2008年）,选用aVR导联电生理基础,主要基于VT时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同
10、 室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波,第一步QRS波起始波为R波,第二步：QRS波起始r或q波40ms,第二步：QRS波起始r或q波40ms,第三步：QRS波起始部有顿挫,第四步：Vi/Vt1,实例解析,男患 55岁，高血压5年，阵发性心动过速10年图A 心动过速发作心电图（LBBB)，VT？SVT？,例1,图B 心律平转复窦性心律（LBBB）。对照心动过速（V2）AVNRT,图C 终止前，P呈1:3交替重叠于QRS初始和终末，示AVNRT逆传双径路（快者呈4:1阻滞）,男患 28岁，阵发心动过速3年图A 误认为AVRT（V1长描）,例
11、2,图B 下食道电极出现室房传导文氏排除AVRT，示VT 食道导联示室房逆传双径路（梯型图）,图B 房室分离明确VT,图A QRS分裂易误认AT,例3,图A 心肌炎 QRS0.24s 误诊VT,例4,图B 电复律后 窦律宽QRS同心动过速证实A图为室上性心动过速伴室内阻滞,图A 房扑伴“巨R波”易误认为 VT,例5,图B 2小时后示AMI典型表现，明确急性心肌梗死房扑（II导联可见F波）,图A 男65 扩张性心肌病。V1呈qRs、V6呈QS，示VT（掩盖房扑),例6,图B 用胺碘酮终止VT 显示房扑。,图A 男77，MI 40年。室速（V1-V6均负向），I 似 见F波，AF？,例7,图B 食
12、道导联示房室分离 排除AF,患者女，61岁，扩张型心肌病图A 未见P波，心室率150bpm，QRS波时限160msVT,例8,图B 胺碘酮推注和静滴1h后的心电图，宽QRS心动过 速停止。心房率136bpm房速 提示图A：房速室速房速LBBB型差传,图B 房性心动过速再次发作时的心电图，心室率150bpm 进一步证实图A：房速室速,图C 窦律恢复后的心电图，QRS波时限160ms(RBBB),图B WPW（右室肥大，RBBB）明确A图为WPWAF,图A 男 39岁 风心病 无人区电轴 误认为VT,例9,男患64岁，心动过速史10年，宽QRS心动过速结合原窦律心电图（WPW）提示AAVRT,例10,图B 用心律平后示房扑，证实前图宽QRS：房扑径旁 路2：1下传,例11 图A,图B,图C,B33,双向性室性心动过速 2种形态QRS波群 宽大畸形，R-R规则，主波呈上下交替、规则出现，频率136次/分,谢谢,
