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1、急性、亚急性咳嗽的诊断及治疗,苏北人民医院呼吸科-朱慕云,概 况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,20世纪70年代末开始慢性咳嗽的研究。1998年美国咳嗽指南2005年中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案）2009年中国咳嗽的诊断与治疗指南,咳嗽的
2、研究历程,*急性上呼吸道病毒感染最常见*鼻炎、鼻窦炎*急性支气管炎肺炎、肺结核。最常见的病原体为鼻病毒。,感染后咳嗽（又称感冒后咳嗽）细菌性鼻窦炎,咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）胃食道反流病（GER),急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,01,02,03,2009年中国咳嗽的诊断与治疗指南,咳嗽的病因,咳嗽的分类和病因,急性咳嗽 8周咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎,病史与辅助检查,1、询问病史与体格检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气
3、管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它,急性、亚急性咳嗽的主要病因,引起急性咳嗽的病因主要有：普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、变应性鼻炎、上气道咳嗽综合征（UACS）、慢性支气管炎急性发作和支气管哮喘等引起亚急性咳嗽的常见病因：感染后咳嗽、细菌性鼻窦炎、UACS和咳嗽变异性哮喘（CVA）等,急性咳嗽的常见病因,急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒的诊断标准 临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热 普通感冒的治疗原则 治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物（1）
4、减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等（2）退热药物：解热镇痛药类（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等,急性咳嗽的诊断与治疗,急性气管-支气管炎(新增)急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因急性气管-支气管炎的起病初起常有上呼吸道感染的症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，严重者可表现为阵发性咳嗽急性气管-支气管炎一般呈自限性，上呼吸道感染症状可在数天内消退，有时咳嗽可持续较长时间诊断急性气管-支气管炎主要依
5、据患者的临床表现，治疗原则以对症处理为主。可选用中枢性或外周性镇咳药。如果有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高，可选用大环内酯类、头孢菌素类等抗菌药物治疗,亚急性咳嗽的诊断与治疗,在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍感染后咳嗽临床表现 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚至更长时间。X线胸片（正侧位或CT）检查无异常感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准 而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：1）感冒症状消失后持续咳嗽2）胸部X线照片无明显异常3）用力肺活量、一秒率正常4）
6、无慢性呼吸系统疾患的既往史5）排除其它原因引起的慢性咳嗽,感染后咳嗽诊断,感冒症状消失后持续咳嗽 胸部X线照片无明显异常 用力肺活量、一秒率正常 无慢性呼吸系统疾患的既往史 排除其它原因引起的慢性咳嗽,感染后咳嗽发病机制,呼吸道粘膜损伤呼吸道炎症气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页,感染后咳嗽发病机制,中华结核和呼吸杂志,2010,33(12):907-911,2010年12月广州呼吸病研究所发表了建立感冒后咳嗽的模型实验动物：豚鼠；病毒：人副流感病毒3型；指标：辣椒素测定咳嗽敏感性、气道高反应、肺泡灌洗
7、液、肺组织病理结果：感染后42天咳嗽反射敏感性最高 气道高反应升高但个体差异大 肺泡灌洗液中淋巴细胞升高为主 哮喘模型以嗜酸性细胞为主 急性期病理为淋巴细胞和巨噬细胞的浸润,感冒后咳嗽治疗,目前以对症治疗为主，抗菌药物治疗无效 短期应用中枢镇咳药 降低咳嗽敏感性，不改善气道高反应 抗组胺H1受体拮抗剂 顽固性重症感冒后咳嗽患者:缺乏A级证据 在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者 口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松37d,亚急性咳嗽的诊断与治疗,上气道咳嗽综合征（UACS又称PNDS）UACS是指呼吸道疾病如普通感冒、急慢性鼻窦炎、变应性鼻炎等通过鼻分泌物后流和（或）炎症刺激引起的咳
8、嗽UACS取代了以往的名称“鼻后滴流综合征（PNDS）”UACS患者的症状（咳嗽、咽部滴流感、频繁清喉、咽痒、鼻塞、流涕等）经验性治疗用药：第一代抗组胺药和（或）减充血剂、鼻内糖皮质激素治疗后症状缓解或消失有助于UACS的诊断,亚急性咳嗽的诊断与治疗,UACS的治疗应根据导致UACS的基础疾病而定变应性UACS，可单独吸入鼻用糖皮质激素或联合无镇静作用的第二代抗组胺药如氯雷他定治疗非变应性UACS则可使用第一代抗组胺药和减充血剂治疗大多数患者在治疗后数天至两周内可见显著疗效UACS的常用药物成分应包括：抗组胺药，如马来酸氯苯那敏，其作用为抑制腺体分泌，减少鼻液后流刺激咽喉部和有抗胆碱能作用；盐
9、酸伪麻黄碱，可选择性收缩血管，减轻黏膜水肿和充血；右美沙芬，能抑制咳嗽中枢，且无成瘾性和对呼吸的抑制作用,亚急性咳嗽的诊断与治疗,咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性CVA的主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的主要方法CVA的诊断标准：亚急性和慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性；支气管舒张剂治疗有效CVA的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入低剂量糖皮质激素联合
10、支气管舒张剂(50/250舒利迭)即可有效，很少需要口服糖皮质激素治疗，治疗时间不少于6-8周,亚急性咳嗽的诊断与治疗,CVA的特点咳嗽敏感性比哮喘病人高气道高反应性比哮喘病人低咳嗽受体主要分布于大气道，以粘膜层为主，不累及肌层,亚急性咳嗽的诊断与治疗,药物性咳嗽ACEI引起咳嗽发生率达5-20%好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利、苯那普利等可出现慢性咳嗽继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽停药后14天-3个月可自行消失,咳嗽诊断分析步骤,第一步要确定患者是急性、亚急性还是慢性咳嗽第二步要确定患者是干咳还是湿咳，特别要注意吐痰
11、和咳痰的区别，唾液、粘液与痰液的区别第三步要确定患者是呼吸道疾病还是全身性疾病第四步要确定患者是器质性病变还是功能性病变第五步确定患者的病因,经验性治疗,UACS 抗组胺药物CVA 支气管扩张剂和糖皮质激素（ICS+LABA）EB 糖皮质激素GERC 质子泵抑制剂药物剂量要足，避免因剂量不足疗效差而产生误判治疗时间前移，在排除感冒后咳嗽后，可从亚急性咳嗽开始治疗，不必拘泥于慢性咳嗽的病程定义口服糖皮质激素时，注意其副作用，特别是可能的潜在感染恶化和扩散,镇咳药治疗,直接镇咳药物：吗啡、可待因直接作用于咳嗽反射，能减轻自发性咳嗽患者咳嗽的严重性，但由于副作用和依赖性而限制应用间接镇咳药物：抗炎症
12、的间接抑制咳嗽反射的药物（激素、白三烯对抗剂等）非药理学治疗措施：有目的的言语程序能够抑制咳嗽，减轻声带功能障碍和言语异常，因此建议用来治疗不明原因的慢性咳嗽,咳嗽的诊断分析要点,长期以来在我国有一个不成文的规定或习惯，只要是咳嗽必定到呼吸科就诊慢性咳嗽中真正可以归因于呼吸病的仅占13，其余咳嗽的原因不在呼吸科对就诊的咳嗽患者，应根据其年龄和咳嗽的急慢性特点进行系统检查,咳嗽的诊断分析要点,“五脏六腑皆令咳，非独肺也”。我们的祖先早在一千多年前对咳嗽病因的认识与现代医学慢性咳嗽病因的解剖学分布竟不谋而合中医中药对咳嗽的治疗有着悠久的历史与丰富的经验采用现代医学与中医结合的手段，探索挖掘一些指征
13、明确、疗效肯定的中药组方,苏黄止咳胶囊的2008年上市,中医呼吸主任委员中日友好医院晁恩祥教授40年的经验方！,2010年12月30日 正式落户扬子江！,10年的研发历程！20年适应症专利！,苏黄适应症优势,2008年SFDA批准 唯一治疗感冒后咳嗽！唯一治疗咳嗽变异性哮喘！,1止咳作用 咳嗽敏感性 苏黄止咳胶囊显著延长小鼠及豚鼠的咳嗽潜伏期，减少豚鼠的咳嗽次数，提高对枸橼酸喷雾致咳小鼠的镇咳强度。2抗气道炎症和一般炎症的作用 苏黄止咳胶囊降低卵蛋白致哮喘的豚鼠模型 支气管肺灌洗液中白细胞数、嗜酸性粒细胞百分率和腹腔肥大细胞脱颗粒；改善支气管、肺组织病理变化；显著抑制角叉菜胶性大鼠足肿胀；减轻
14、巴豆油所致小鼠耳廓水肿。3平喘作用 气道高反应 苏黄止咳胶囊显著延长乙酰胆碱与组织胺的等量混合液引发豚鼠抽搐的潜伏期，明显降低正常豚鼠气管平滑肌张力。4祛痰作用 苏黄止咳胶囊三个剂量均可增加小鼠的酚红排出量。5免疫作用 苏黄止咳胶囊能明显提高免疫功能低下小鼠网状内皮系统的吞噬功能，表明药物对免疫功能有一定的调节作用。,苏黄临床前期研究结果,苏黄止咳胶囊产品特点总结,1.中药制剂：不含激素，无激素副作用 不会引起患者恐惧；更不会引起念珠菌感染 2.不良反应少：发生率0.5%-1.44%，不需停药可缓解 3.盐酸麻黄碱为安全剂量：每粒胶囊含有2mg盐酸麻黄碱 每次3粒即每次6mg 远低于临床每次15mg的常规用量,1.胶囊剂型：不用吸入，不会引起声音嘶哑，患者耐受性更高 2.胶囊剂型：不需要对药物使用方法进行长时间的患者教育 3.依从性高：苏黄止咳胶囊的临床试验脱落率为0%-6%,1.苏黄是唯一批准治疗感冒后咳嗽的药物 2.苏黄是唯一批准治疗咳嗽变异性哮喘的药物 3.苏黄对CVA咳嗽总有效率分别为85%4.苏黄对感冒后咳嗽咳嗽总有效率分别为87%,安全,高效,方便,谢谢大家,
