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1、发热伴血小板减少综合征,先看三个病例,病例1：患者楼某，男，81岁，已婚退休，户籍和现住为义乌市义亭镇火车站，患者6月2日，无明显诱因下出现发热最高38.5度，吞咽不利，6月初到义亭镇中心卫生院就诊，予以抗生素治疗（具体要去不详）。2014年6月6日因“吞咽不利伴咳嗽、发热4天”入住义乌市中医院中风一科，体温38.4度，血压140/84mmHg,神志清，精神极软，口齿不清，双肺呼吸音粗，可及少量湿性罗音，白细胞2.14*109/L，红细胞4.76*109/L，血小板61*109/L，嗜酸性粒细胞0*109/L，CRP77mg/L，凝血酶时间23.8秒，APTT55.1秒，6月7日血常规1.59
2、*109/L，血小板50*109/L，尿蛋白1+，ALT55U/L,AST108U/L,肾功能尿素7.21*109/L,6月10日上午转中心医院血液科。6月19日，浙江省疾病预防控制中心新布尼亚病毒阴性。疟疾阴性，登革热IGM阳性（试剂原因引起），登革热PCR阴性。EB病毒阴性。骨穿，嗜酸细胞增多症，淋巴瘤？因该患者4月份曾中风，一直卧床在家，家中有老鼠发现，无明确蜱虫和跳蚤叮咬史。7月初最后死亡疾病诊断？,病例2,患者，男，57岁，高中文化程度，。患者于2014年5月16日，在无明显诱因下出现发热（最高39度）、乏力等症状，自服感冒药物不见好转，5月23日，患者“因乏力、纳差伴发热一周”到义
3、乌市中心医院就诊，中心医院检查血常规白细胞4.30*109/ml，血小板7*109/ml，中性粒细胞计数2.84*109/ml，淋巴细胞计数0.87*109/ml。以肝损待查：酒精性肝病？病毒性，收住入院。5月24日，住院检查，血压108/73mmHg,心率110次/分，呼吸20次/分，神智清醒，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺查体无殊，腹平软，全身无焦痂、皮疹，肝肋下未及，生化ALT586u/l,AST590u/l，TBIL46umol/L,DBIL28.2umol/L,尿常规尿蛋白（+），隐血（-），大便隐血（2+）CRP40mg/L，铁蛋白大于2000ng/ml，CA12539.5
4、U/ml,凝血酶预原时间17.9秒，部分凝血酶预原时间59.3秒，D-二聚体10800ug/L，两肺纹理增多增粗，B超显示脾肿大，腹腔积液。无腹痛腹泻腹胀，无尿频尿急尿痛，无双下肢浮肿。疟疾RDT检测阴性，乙肝、丙肝、艾滋病、流行性出血热IgM、梅毒螺旋体特异性抗体、抗线粒体M2抗体、新布尼亚病毒PCR结果均为阴性，血液细菌培养五天无生长。因家属要求，5月26日转浙江第一医院住院诊疗，血常规白细胞3.26*109/ml,ALT14406 u/l,AST3175 u/l，大量腹水，6月1日患者因急性肝功能衰竭等多功能脏器衰竭死亡。患者平时居住在义乌市市区，环境较整洁。4月5日清明节期间，曾回广东
5、老家上坟，4月8日回义乌。5月10日，曾与朋友一起到义乌市义亭镇石塔二村挖笋，未有明确的蜱虫和跳蚤叮咬史。患者所居住地方，经现场检查发现2只死鼠，,病例3,楼某，女，68岁，农民，户籍和现住址均为义乌市上溪镇黄山一村。患者于6月10日无明显诱因下开始出现发热、伴有畏寒乏力等不适症状，最高体温达39.5度。6月13日前往黄山卫生院治疗，诊断为中暑，经对症处理后无明显好转，6月14日下午转入义乌市复元医院治疗，查血常规示白细胞2.18*109/L，血小板105*109/L，中性粒细胞计数1.5*109/L，淋巴细胞计数0.6*109/L，门诊以发热待查收住入院。患者于6月18日开始出现言语模糊，6
6、月19日下午出现昏迷，目前患者住在复元医院重症加强监护室内。6月17日血常规示白细胞1.36*109/L，血小板51*109/L。6月18日血常规示白细胞2.73*109/L，血小板30*109/L。尿蛋白2+。6月19日，中心医院感染科楼莲青主任会诊后，查体未发现有明显蜱虫叮咬痕迹，仍考虑疑似发热伴血小板减少综合征病例报告疾控中心。患者既往有高血压病，2型糖尿病基础疾病。从6月25日开始，经输血处理，血小板正常。7月1日死亡。患者住上溪镇黄山一村，1个人居住，自行耕种一块菜地，发病前2周曾在地里种地割草，耕地附近不远处就有一片茶山。询问患者儿子，其母亲家中近1月是否发现蜱虫以及近2周是否被蜱
7、虫咬伤史均不详（家属最近一次回家为6月2日前后）家中未饲养动物，亦未在家中发现老鼠，未于其他野生动物接触，但附近邻居家中饲养有鸡、鸭、狗、羊等动物。,最后诊断,病例1：怀疑血液系统疾病。病例2：经PCR和基因测序，确定其为地方性斑疹伤寒。病例3：经省疾控中心PCR检测新布尼亚病毒阳性。,主要内容,病原学,经病毒分离、全基因组测序研究，病原体为一种布尼亚病毒科白蛉病毒属中的新病毒命名为“发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒”（Severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV）。布尼亚病毒科（Bunyaviridae），为单股负链
8、RNA抵抗力弱不耐酸、不耐热、易被乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等快速灭活“发热伴血小板减少综合征”（Severe fever with thrombocytopenia Syndrome，简称SFTS）,布尼亚病毒科,临床表现,潜伏期尚不十分明确，可能为1周2周。急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38以上，重者持续高热，可达40以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥
9、漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。,临床表现,352例确诊病例和11例死亡病例的临床特征分布死亡原因：休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡，有基础性疾病者容易重症,实验室检查,（一）血常规检查。外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0109/L，重症可降至1.0109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;血小板降低，多为30-60109/L，重症者可低于30109/L。（二）尿常规检查。半数以上病例出现蛋白尿（+），少数病例出现尿潜血或血
10、尿。（三）生化检查。可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。（四）病原学检查。1血清新型布尼亚病毒核酸检测。2血清中分离新型布尼亚病毒。（五）血清学检查。1新型布尼亚病毒IgM抗体。2新型布尼亚病毒IgG抗体。,临床生化检测,（一）诊断标准。,依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。（义乌市暂发现上溪黄山和城西街道的山区）1.疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。（这种病例较多）2.确诊病例：疑
11、似病例具备下列之一者：（1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;（2）病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；（3）病例标本分离到新型布尼亚病毒。,（二）鉴别诊断。应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。,地区分布,2011年全国监测数据：总共报告571例病例，死亡例59例13个省份有病例报告病死率10.33%，比流行初期（30%）明显降低中国以外的地区也发现病例：中东地区，美国，韩国等,2014年全国疫情,截止2014年6月2日，全国共报告发热伴血小板减少综合征实验室确诊病例83例和临床诊断病
12、例124例，死亡14例。比往年同期升高。,人群分布,年龄：287岁，75%在50岁以上，30岁以下占3.70%，97%病例见于农民,时间分布,我省疫情概况,2011-2013年SFTS病例时间分布,2011-2013年病例分布地区,2011-2013年SFTS病例年龄分布,2011-2013年SFTS病例性别分布,2014年疫情概况,2014年1月1日至6月3日浙江省共报告26例发热伴血小板减少综合征实验室确诊病例（其中2例为安徽籍），死亡6例。发病地区包括安吉（13例）、临海（5例）、岱山（4例）、象山（2例）、仙居（1例）和义乌（1例）；死亡病例主要分布在临海（4例）和安吉（2例）。病例中
13、男性11例（死亡1例），女性15例（死亡5例）；年龄最小的41岁，最大的79岁，平均年龄61.5岁（中位数）；职业以农民为主（19例）。3月发病1例，4月发病9例，5月发病16例。,义乌市疫情,研究进展,我省人群SFTSV抗体情况,蜱类种群分布,全国18个省份共捕获鼠1831只，进行组织（心、肝、脾、肺、肾、脑）抗原检测的鼠1762只，发现可疑阳性鼠76只，阳性率约4.31%，各个器官都有发现，累及较多的是脾和肺。检测鼠血1454份，阳性或弱阳性共有44份，阳性率约3.03%，大部分检测省份都有检出。,31,全国啮齿动物感染调查结果,动物抗体检测,传播媒介,在病家周围采集了常见的蚊和蜱等媒介生
14、物，在收集的186个蜱标本中，有10份在病家圈养动物体表收集的长角血蜱中检测到SFTS病毒核酸。但是在收集的5900份蚊标本中没有检测到新病毒。,山东省SFTS调查结果,辽宁省疑似病例SFTSV抗体情况,湖北省人群SFTSV抗体调查结果,烟台市SFTS危险因素调查,烟台市SFTS危险因素调查,烟台市SFTS危险因素调查,烟台市SFTS危险因素调查,1996年宜兴疫情回顾性血清学调查分析,2010年，对保存的1996年的部分病例血样标本重新检测，在3份标本中检测出布尼亚病毒抗体IgM阳性，其中1份来自医务人员的标本IgG抗体阳性。2010年 对相关病例采血检测，有4名追踪到的病人，时隔14年Ig
15、G抗体仍阳性。由于标本数量和质量的限制，不能完全确证1996年宜兴疫情是由新型布尼亚病毒感染引起的。提示：新型布尼亚病毒的存在可以至少追溯至1996年。,山东聚集性病例,2010年9月25日，一77岁男性农民无明显诱因出现发热、头痛，早期即出现外周血血少板及白细胞进行性下降，并伴有严重的消化道症状。发病第6天起逐渐加重，相继出现意识障碍，皮肤粘膜、消化道和呼吸道出血，心、肾功能障碍，出现DIC。虽施以各种抢救措施，仍于发病第10天死亡。,继发病例,10月12日至19日期间，共有5名密切接触者相继发病。首发病例长子：于10月5日至10月7日无防护接触首发病例尸体，擦拭其口鼻流出的血性液体。10月
16、17日上午发病。首发病例次子：于10月5日无防护接触首发病例尸体，双手接触口、鼻流出的血性液体。10月12日上午发病。,继发病例,异地会诊医生：于10月4日及5日会诊首发病例。保护方式包括乳胶手套、外科口罩、一次性隔离衣及鞋套。会诊其间曾经脱下手套查体并接触血液标本。10月12日发病。当地ICU医生：于10月3日为首发病例行气管插管术，保护方式包括乳胶手套，外科口罩、一次性隔离衣及鞋套。10月4日至5日参与病例抢救10余小时。10月18日发病。殡葬服务人员：于10月5日为首发病例行遗体整容术。保护方式包括乳胶手套，外科口罩，隔离衣。10月19日发病。,5例继发病例发病前1个月均无野外作业史及旅
17、游史，发病时间均在末次接触首发病例后7-14日间。主要临床表现为不同程度的发热（38.8-40.1）、血小板及白细胞减少、乏力、肌肉酸痛及消化道症状等。,我省家庭聚集性病例,2012年5月岱山一家庭4人中2人发病（母亲和儿子）。2013年5月浦江1病例的54名对照中，有4例新型布尼亚病毒IgG抗体阳性，其中1例是患者的儿媳妇，1例是患者的妹妹。2013年7月岱山再次一家庭中发生两例病例（夫妻），其中一例死亡。,2014年疫情,安吉聚集性疫情,如何判定媒介,其分布与病例的分布一致其密度的季节变化趋势与病例的时间分布相关联具有一定的绝对数量是当地的优势种群与人有较多的接触机会在自然种群中检测到该病
18、毒在实验室内完成传播循环并具有较高的媒介效能,58,蜱的生活史,卵,幼虫,若虫,雌虫,雄虫,蜱的习性分布：全世界800余种，我 国110余种。中原地区常见有长角血蜱、血红扇头蜱、微小牛蜱等生活史：蜱的一生经历4个阶段活动季节：春秋季是蜱的活动高峰，冬天基本不活动寄生部位：草地、动物与人体皮肤,传播途径？,水平传播：病例与HFRS类似，主要集中在某些区域，但有高度分散；发病时间与HFRS完全不同。媒介传播：蚊媒？蚤媒？螨媒？蜱媒？气溶胶传播（我市咽拭子已经有1例检测阳性）,宿主,犬牛羊鼠蜱？,疾病预防,做好个人防护，预防蜱叮咬，是目前预防该病的主要措施避免接触病人、尸体体液血,61,流行因素与风
19、险,（一）可能的传播媒介蜱分布广泛，活动期较长蜱可能为该病的传播媒介，携带病毒蜱的分布范围、季节消长、叮咬人的机会决定该病的感染风险和地理、季节分布。我国已知存在120余种蜱，分别隶属于2个科11个属，在我省各市都有分布，不同地区蜱种类不同。,62,蜱的活动期比较长，一些蜱传疾病的研究表明，蜱的成虫、若虫和幼虫均可带毒并传播疾病。蜱的寄生动物种类广泛，主要寄生于牛、马、羊、猪、犬、野兔、刺猬等，饲养和接触寄生蜱的家畜及宠物，可能被蜱叮咬。,63,流行因素与风险,疾病认识与防控工作有待继续深入，群众防病意识不足在病毒致病机理，疾病分布范围、传播途径、传播危险因素，以及临床病程和特征等方面，尚有很
20、多问题有待研究解决。流行区群众的防病知识有待进一步加强。,64,风险评估,人群可能对此病普遍易感，有证据提示，蜱可能为传播媒介。携带病毒蜱的分布范围、季节消长、叮咬人的机会决定该病的感染风险和地理、季节分布。,65,风险评估,该病可能为地方性流行，呈散发状态，有发病季节高峰（59月）。分离到病毒的长角血蜱主要生活于温带次生林、低海拔山地及丘陵边缘地带。位于该类生境的农村及城镇周边的居民，以及进入该环境的其他人员有感染的风险，而城市中心社区的风险很小。目前证实有该病存在的地区，由于自然生境、居民生活、生产方式难以在短时间发生根本改变，个人防护意识和能力的提高也需要一个过程，因此，这些地区将会继续
21、有病例发生，赴该类地区旅游者中也有可能发生病例。,66,风险评估,随着全省范围内监测和研究工作的推进，预计会有更多地区发现有疫情存在，在我省的分布范围将进一步扩大，报告病例数将会明显增加。通过加强培训，提高基层医务人员诊疗意识和能力，可能对降低病死率发挥积极作用，但死亡病例的发生难以避免。,67,防治对策,（一）加强科学研究（二）加强监测与流行病学调查（三）加强培训与能力建设（四）提高各级专业机构实验室检测能力（五）做好风险沟通的准备，加强公众教育,宿主媒介调查,调查病例居住地和生产活动周围生境中的动物种类（包括家畜及啮齿动物）以及媒介的分布情况，采集动物血清标本和媒介标本进行相关血清学和病原
22、学检测，以查明可能的动物宿主和生物媒介。,接触传播预防要点,一、预检分诊二、病例隔离与管理（一）轻症病例（二）有呕血、咯血等出血症状的危重病例需隔离治疗三、密切接触者医学观察四、医疗及陪护人员防护依据医院隔离技术规范（WS/T 311-2009）规定，医疗人员应在标准预防的基础上，按预防接触传播类疾病的原则进行防护。五、诊疗用品与环境消毒六、尸体处理按照消毒技术规范（2002年版）中“尸体及其相关环境的消毒”要求七、实验室生物安全尚未确定病毒危害程度分类,蜱防治知识宣传要点,蜱的特点蜱在分类上属于节肢动物门蛛形纲蜱螨目蜱总科，蜱总科又分为硬蜱科及软蜱科。俗称壁虱、扁虱、草爬子、犬豆子、八脚子等
23、，通常寄生在鼠类、家畜等体表。一般呈红褐色或灰褐色，长卵圆形，背腹扁平，从芝麻粒大到米粒大不等。全世界已知蜱类800余种，我国已发现110余种。中原地区常见的有长角血蜱、血红扇头蜱、微小牛蜱等。蜱的一生包括卵、幼虫、若虫和成虫4个阶段，其中成虫、若虫有8条腿，幼虫有6条腿。春秋季是蜱的活动高峰，冬天基本不活动。蜱一般寄生在动物皮肤较薄、不易被搔动的部位。蜱离开动物后附着草上，可叮人、吸血。蜱吸饱血后，虫体膨胀后如黄豆大小。,蜱防治知识宣传要点,蜱的特点 蜱的分布省内各市都有分布，不同地区蜱种类不同。蜱大多生活在草地、农田、森林等野外环境，因蜱种不同而异。一般须具备较适宜的温、湿度条件。如全沟硬
24、蜱主要见于北方森林地区、长角血蜱多见于丘陵地区、草原革蜱多见于草坪和草原牧场，而二棘血蜱主要见于南方丘陵、山区等。,个人防护,（一）应当尽量避免在蜱类主要栖息地如草地、树林等环境中长时间坐卧。如需进入此类地区，应当注意做好个人防护，穿长袖衣服；扎紧裤腿或把裤腿塞进袜子或鞋子里；穿浅色衣服可便于查找有无蜱附着；针织衣物表面应当尽量光滑，这样蜱不易粘附；不要穿凉鞋。（二）裸露的皮肤涂抹驱避剂，如避蚊胺（DEET，只推荐2岁以上年龄的人员使用），可维持数小时有效。衣服和帐篷等露营装备用杀虫剂浸泡或喷洒，如氯菊酯、含避蚊胺的驱避剂等。（三）蜱常附着在人体的头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方等部位，一旦
25、发现有蜱已叮咬皮肤，可用酒精涂在蜱身上，使蜱头部放松或死亡，再用尖头镊子取下蜱，或用烟头、香头轻轻烫蜱露在体外的部分，使其头部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽伤皮肤，或将蜱的头部留在皮肤内。取出后，再用碘酒或酒精做局部消毒处理，并随时观察身体状况。无论是在人体或动物体表，还是游离在墙面、地面发现蜱，不要用手直接接触，甚至挤破，要用镊子或其他工具夹取后烧死；如不慎皮肤接触蜱，尤其是蜱挤破后的流出物，要用碘酒或酒精做局部消毒处理。,个人防护,（四）有蜱叮咬史或野外活动史者，一旦出现发热等疑似症状或体征，应当及早就医，并告知医生相关暴露史，应当对疫区的蜱传疾病保持警惕。即使未发现被蜱叮咬，从疫区旅行回来的人员也应当随时观察身体状况。（五）都市中除大型公园、植被茂盛地区外，一般社区内极少有蜱类生存，无需过分担心生活在都市里会感染上该病。但当携带宠物外出到蜱类生活地区旅行时，除个人要做好个人防护，离开时要仔细检查宠物体表是否有蜱类附着。（六）生活在丘陵、山地、森林等地区居民，应当注意家居环境中游离蜱和饲养家畜身上附着蜱的清理和杀灭工作。,谢谢！,
