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1、上海市第一人民医院 姓名:陈志梅,甲状腺功能亢进症外科病人的护理,目 录,疾病概念 甲亢的病因及分类诊断标准治疗方案甲亢护理甲亢并发症的护理饮食指导,甲状腺的解剖（前面观）,甲状腺的神经支配,喉返神经,喉上神经,迷走神经,甲状腺的解剖（后面观）,甲状腺：人体最大的内分泌腺，主要功能是合成、储存和分泌甲状腺激素。这些激素影响人体的生长发育和新陈代谢。甲状腺疾病主要表现为甲状腺激素分泌异常和/或甲状腺局部改变。,概 述,甲状腺的功能,加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量的产生促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨,概 念,甲亢是甲状腺功能
2、亢进的简称，由各 种原因导致甲状腺素分泌调控机制紊 乱,引起循环中甲状腺素异常增多而出 现以全身代谢亢进为主要特征的疾病 总称.,分类(了解),1、原发性甲亢：毒性弥漫性甲状腺肿（GD），最常见，有 突眼2、继发性甲亢：较少见，无突眼3、高功能腺瘤：少见，无突眼,一、Graves病,Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，自身免疫性疾病特点,甲状腺毒症甲状腺肿大眼征,二、病因和发病机制,1遗传因素：2免疫因素,体液免疫,TRAb,TSAb+TSH受体 类似TSH生物效应（是GD直接的直接致病原因）,TSBAb TSH受体 阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产
3、生）,TSAbTSBAbTGI,TGI+TSH受体 仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进,辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫,3.应激因素：精神刺激、感染、创伤等 免疫功能紊乱,Ts细胞损害Th细胞辅助下产生抗体,细胞免疫,身体状况,1、甲状腺肿大2、眼症3、高代谢症候群,1、甲状腺肿大,弥漫性、对称性肿大扪及震颤和血管杂音多无局部压迫症状，但肿大明显可 压迫邻近器官症状：气管-呼吸困难 食管-吞咽困难 喉返神经-声音嘶哑 颈交感神经：Horner综合征,2、眼症,突眼是特异的体征之一典型表现：双侧眼球突出，脸裂増宽,3、高代谢综合症,A、食欲明显增加，但消瘦、体重下降、疲乏无力、怕热多
4、汗,基础代谢率（BMR）增高,糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重,脂肪：总胆固醇降低,蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多,兴奋性增高，性情激动、易激惹、多言好动、失眠不安，注意力分散、记忆力下降。震颤，腱反射亢进,B、精神、神经系统,C.心血管系统：,症状：心悸,体征：心率快 第一心音亢进 心脏大甲亢心 心律失常（心房纤颤）BP：脉压差大，周围血管征,心率、脉压可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志,在静息或睡眠时心率仍增快是甲亢的特征性表现之一,甲亢的辅助检查,基础代谢率测定甲状腺摄I率测定血清T3、T4含量测定B超,基础代谢率测定,脉压:指收缩压与舒张压之间的差值,131I摄取率,24小时
5、,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,血清T3、T4含量测定,血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清总甲状腺素：TT4 判断甲状腺功能最基本的指标（升高）血清总三碘甲状腺原氨酸：(TT3)诊断甲亢最重要指标（升高）FT4 和FT3 直接反映甲状腺功能，是诊断甲亢首选指标血清反T3(rT4）无生物活性，是T4的降解产物，与T4变化一致。初期或复发早期可升高,抗甲状腺药物治疗-抑制甲状腺激素的合成内科治疗 放射性131I治疗 减少甲状腺激素的分泌 外科治疗甲状腺大部切除术 外科手术行甲状腺大部切除，仍 是目前治疗甲亢常用的有效方法。治愈率 9095%复发率 45%死亡率 1%,治疗方法,护 理,术
6、前护理术后护理,护理问题,1、焦虑 与担心手术及预后等有关2、营养失调：低于机体需要量 与机体高代谢状态下营养摄 入相对不足有关3、体像紊乱 与突眼及甲状腺肿大有关4、潜在并发症：呼吸困难和窒息、甲状腺危象、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐等,术前护理,1、完善术前检查:颈部透视或摄片ECGBMR、T3、T4喉镜检查声带血钙、血磷测定,2、生活护理:保持安静休息颈仰卧位适应性训练三高饮食，忌浓茶咖啡指导深呼吸及有效咳嗽突眼者护理,术前护理碘 剂 Lugol 溶液(每100g 含碘化钾10mg、碘5g),使术后甲状腺危象的发生率明显下降,手术死亡率也降到%以下作为常规方法应用于临床碘剂的用量
7、、服用的时间及服用的方法仍存在颇多的争议传统口服碘剂方法为每日三次，第一日每次由滴开始，逐日每次增加一滴，至每次滴为止，然后维持此剂量至手术凡不准备施行手术治疗的患者一律不要服用碘剂,2、治疗配合：药物准备（控制甲亢）：轻度甲亢 即服碘剂 2-3 周。中度以上 先服抗甲状腺药物，症状控制后服碘剂 2周 对碘、抗甲状腺药物无效，心率仍快，可使用普萘洛尔。碘剂使用方法：常用碘剂为复方碘化钾溶液（又称Lugol液），用法是每日三次，第一日每次3滴，第2日每次4滴，逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此量12周（手术日）。,术前不用阿托品，以免心动过速.术后继续服碘，10滴/次，tid7d.不
8、行手术的病人，一律不服用碘.,1.抑制甲状腺激素的释放，控制基础代谢率 碘化物 活性碘 MIT、DIT DIT DIT T4 MIT DIT T32.减少甲状腺血流量，使腺体变小、变硬,口服碘剂的作用,甲状腺球蛋白,甲状腺过氧化物酶,甲亢控制的指标：病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加P 90次/分，BMR+20%腺体缩小变硬脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。3、做好心理护理、消除顾虑和饮食护理 4、突眼的保护：头高位，眼睑不闭者戴眼罩，眼膏（睡）防干燥、感染。,术后护理,病情观察:密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况及引流液的色、质、量。鼓励发音、观察患者有无声音嘶哑、进食有无呛咳
9、、甲状腺危象等并发症。保持呼吸道通畅:鼓励协助咳嗽、咳痰。床旁常规置气管切开包、氧气筒、吸痰设备、急救药品。体位和引流:平卧位，血压平稳后半卧位利于呼吸和引流。,饮食与营养:术后麻醉清醒即给少量温凉水，若无呛咳、误咽，可逐步给便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步半流或软食。继续服用复方碘化钾或心得安。,甲状腺手术后护理,豆奶、藕粉、牛奶、麦乳精浓鱼汤、肉汤、蛋羹等(均含较高蛋白，有利于伤口愈合）,、,并发症的护理（一）,最危急的并发症，术后48h内,表现：呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等,原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤,处理：拆除缝线，敞开伤口，去除
10、血肿；无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。静滴地塞米松30mg等,呼吸困难和窒息,喉返神经损伤,原因：手术操作直接损伤引起,表现：单侧损伤声音嘶哑；双侧损伤失音、呼吸困难、窒息,处理：神经营养药、理疗、禁声及短期激素治疗。暂时性损伤，一般3-6月可恢复；一侧永久损伤可代偿；双侧损伤应作气管切开,并发症的护理（二）-声音嘶哑、失音,喉上神经损伤,处理：针刺、理疗等可自行恢复,表现：损伤外支使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。损伤内支进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。,原因：结扎、切断、分离组织所引起。,并发症的护理（三）-误咽、音调低钝,手足抽搐,原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供不足。
11、术后23日。,处理：限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素D，发作时立即静注10葡萄糖酸钙1020毫升。,表现：轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死；血钙多降低，血磷则上升。,并发症的护理（四）,甲状腺危象,表现：高热(T39-40)，脉快弱(120次/分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻，迅速死亡。,原因：术前准备不充分，甲亢症状 未控制,最危重的并发症，术后12-36h内,处理：术后病人常规使用地塞米松10mg20mg/d,静脉滴注23d是防止甲状腺危象发生的有效方法。,并发症的护理（五）,题目,1、甲状腺功能亢进的高代谢症状是：A、神经兴奋
12、性增高 B、甲状腺肿大 C、怕热、多汗 D、突眼 E、心动过速2、患者女性，27岁。甲状腺肿大1年，消瘦，易疲劳，失眠，心悸，怕热，体重下降明显，心率110次/分，BP 130/80mmHg，诊断为Graves病，主要护理问题是：A、营养失调：低于机体需要量 B、焦虑 C、睡眠形态紊乱 D、疲乏 E、有受伤的危险3、患者女性，26岁。因重度甲状腺功能亢进入院，准备择期手术治疗，术前准备期间，患者因害怕手术而焦虑不安，该患者目前的主要护理问题是：A、焦虑 B、营养失调低于机体需要量 C、有角膜完整性受损的危险 D、自我形象紊乱4、甲状腺大部切除后喉上神经内支损伤的临床表现为：A、饮水呛咳 B、音调降低 C、吞咽困难 D、声音嘶哑 E、呼吸困难,患者，女性，35岁。因疲乏无力，心悸失眠，多汗怕热，爱发脾气，体重下降，诊断为甲状腺功能亢进症。在清晨起床前患者脉率110次/分钟，BP140/80mmHg，拟用硫氧嘧啶治疗1、按简便公式计算，该患者的基础代谢率（BMR）为：A、50%B、59%C、109%D、139%E、170%2、服用硫氧嘧啶的作用是：A、抑制甲状腺素合成 B、对抗甲状腺素作用 C、促进甲状腺素合成 D、减少促甲状腺激素分泌 E、抑制甲状腺素释放3、甲亢患者最常见的潜在并发症是：A、心律失常 B、心力衰竭 C、甲亢性肌病 D、浸润性突眼 E、甲状腺危象,
