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1、糖尿病眼病防治指南,什么是糖尿病？,糖尿病是危害人类健康的主要疾病之一，目前已成为继心脑血管疾病及肿瘤之后的第三位危害人类健康的慢性非传染性疾病。是由各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱的综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多饮、多食、多尿、消瘦等表现，即“三多一少”症状。,糖尿病的眼部并发症,糖尿病性视网膜病变、糖尿病性白内障、糖尿病性青光眼、糖尿病性角膜病变、糖尿病性视神经病变、糖尿病性屈光变化、糖尿病性眼肌麻痹等，其中糖尿病性视网膜病变及糖尿病性白内障为糖尿病危害视力的主要并发症。轻者视力下降，重者可引起失明
2、。,糖尿病的眼部并发症,糖尿病引起眼部的并发症较多，其中以晶状体和视网膜改变最为常见。人的眼睛好比照相机，晶状体好似照相机的镜头，视网膜相当于照相机的底片。无论是“镜头”还是“底片”出了问题，都不能照出清晰的照片，人的眼睛也是一样。现代医学在糖尿病的诊断和治疗上都有了明显的进步，所以大部分的糖尿病患者不至于完全丧失视力。如果不幸患有糖尿病，患者应充分了解糖尿病视网膜病变，有助于视力的保健。,糖尿病眼病有那些危害,眼睛是人们最宝贵的器官，是人类心灵的窗户，是我们接触和感知外部世界的最重要器官。与普通人相比，糖尿病人的眼睛更容易被伤害。高血糖可引起视物模糊。有时这种现象是短暂的，经过严格控制血糖，
3、视力会逐渐恢复。但是如果血糖未能及时得到控制，长期的高血糖会导致视力永久性减退，甚至失明。,糖尿病患者平时应注意的症状,当有以下症状时及时到有条件的大医院眼科做专科检查：1-4个星期就明显感到看不清东西，视物模糊，有时重有时轻；视力不明原因减退；夜间视力较差；眼前有云雾状东西；阳光、照明光不像过去耀眼了；色彩没有过去鲜艳了；眼球压力感觉较大；眼睛干涩，睡眠与闭目养神后没有改善；立体感减退；眼前所见范围缩小；眼睛对烟雾等外界刺激不敏感等。,糖尿病性白内障,当患有糖尿病时，不仅全身的代谢会发生变化，眼球内的代谢也会发生变化。所以，糖尿病患者的白内障与无糖尿病者相比，发生更早，进展更快，更容易成熟。
4、,糖尿病性白内障,很好地控制糖尿病有利于防止或延缓白内障的发生和发病。目前没有任何药物可以使混浊的晶体再变为透明，可滴用莎普爱思、卡他林、白内停、睛可明等眼药水，每日34次，疗效都不肯定；也可口服维生素C、维生素B2和维生素E辅助治疗。发展到成熟或近成熟时，在控制好糖尿病的前提下，可进行白内障摘除术。随着人工晶体植入及白内障摘除术的发展，手术时期可以相应提前。,糖尿病性视网膜病变,糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最为常见的眼部并发症,可严重损害患者的视力，晚期可导致不可逆性盲，在发达国家是引起失明的主要眼病之一。,糖尿病性视网膜病变,糖尿病视网膜病变的发病率,1991年据美国统计，在糖尿病患者中约
5、有25%产生糖尿病视网膜病变，每年约有12%的新病例因糖尿病而致盲。国内有作者统计561例糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率为49%58%。但近年来，随着生活水平的提高，膳食结构的改变，糖尿病患者逐年增加，患病率已达到3.21%，如果加上糖耐量低减4.81%的患者则可高达8.02%。由于糖尿病的患者增多，糖尿病视网膜病变的病人也越来越多，因糖尿病视网膜病变而致盲者也愈加增多。,糖尿病性视网膜病变的种类,共分两种：非增生性糖尿病视网膜病变（简称NPDR）及增生性糖尿病视网膜病变（简称PDR）：1.非增生性糖尿病视网膜病变（简称NPDR）此为糖尿病视网膜病变的初期。此时视网膜微血管开始出现渗漏
6、，但轻微非增生性糖尿病视网膜病变并不影响视力。在黄斑部开始出现水肿或缺氧时视力就开始受影响。黄斑部水肿是糖尿病患者视力减退的主要原因之一。激光治疗可有效控制黄斑水肿而稳定视力。黄斑部缺氧会导致血管阻塞，此时视物模糊原因与黄斑部水肿不同，乃是发生梗塞坏死所致，激光治疗无效。2.增生性糖尿病视网膜病变（简称PDR）当有新生血管开始沿视网膜表面或视盘生长时，即称之为增生性糖尿病视网膜病变。PDR的主要原因是视网膜的广泛性血管阻塞，而阻止了血液的正常流通。血管即因局部缺氧而反应增生用以供应缺血的视网膜。糟糕的是，增生血管更会带来坏处，因新生血管不仅容易破裂造成出血，而且还会伴随纤维组织增生，而纤维组织
7、会并发严重的视网膜剥离。,正常眼底图,期糖尿病视网膜病变,期糖尿病视网膜病变,期糖尿病视网膜病变,期糖尿病视网膜病变,期糖尿病视网膜病变,期糖尿病视网膜病变,糖尿病性视网膜病变,增生性糖尿病视网膜病变比非增生性糖尿病视网膜病变造成更严重的视力丧失，其机制如下：（1）玻璃体出血：视网膜血管破裂出血流入玻璃体而成。出血会阻挡光线到达视网膜而妨碍视力。血块通常要数天、数月甚至数年才能完全吸收。当血块无法吸收完全时，可考虑施以玻璃体切割手术。（2）牵拉性视网膜脱离：当出现增生性糖尿病视网膜病变，所生成的新生血管及纤维组织收缩，可牵扯到视网膜。当牵扯到黄斑部时会发生视物变形，若发生视网膜脱离则会导致严重
8、的视力丧失。玻璃体切割可使视网膜受到牵扯的情形得到改善，但是应及早手术。愈晚手术，术后视力恢复愈差。,糖尿病性视网膜病变,病程越长，患病几率越高病程是糖尿病视网膜病变的重要危险因子，病程越长，患病比率越高。根据统计，40岁以前被诊断者病程5年内的17%有眼底改变，病程15年以上的病人97%出现眼底病变。40岁以后被诊断者病程5年内的29%有眼底改变，病程15年以上的病人78%出现眼底病变。,何时需要做眼底检查？,糖尿病患者在血糖已经控制而仍有视力减退的情形出现时，应找眼科医师检查。更重要的是，必须同时询问内分泌科医师，使得血糖获得长时间持续控制。若血糖控制不稳定，将使眼科医师在验光时产生误差，
9、无法准确配镜。,以下情况要引起重视：,1.年龄：如果患者是在30岁之前诊断出糖尿病，诊断后5年内应做第一次眼科检查。如果是在30岁之后检查出糖尿病，应尽快做第一次眼科检查。因为此种糖尿病在被诊断之前可能已经存在一段时间。2.怀孕：糖尿病患者在怀孕之前必须做详细的眼底检查，并在怀孕3个月内再做一次眼科检查，因为怀孕有时会使糖尿病视网膜病变的进展加速。3.高危人群：如果患者因糖尿病而截肢或肾衰竭或有糖尿病史20年以上者，就属于视力丧失的高危人群，建议尽早找眼科医师检查。,有哪些检查呢？,1.最简单的方法是应用免散瞳眼底照相机进行眼底照相，然后对眼底照片进行分析。2.眼科医师对病人散瞳后，再行详细的
10、视网膜检查。3.荧光素眼底血管造影：是在患者的手臂静脉中打入荧光素造影剂，并立即用特殊摄影机对眼底进行照相。此检查可以进一步评估视网膜功能，帮助眼科医师诊断出：视力模糊的真正原因；是否需要开始实施眼底激光治疗；评估必须激光治疗的位置。荧光素在身体内停留时间很短，会经由肾脏快速排出。此造影剂会使尿液变为黄色，并可能使皮肤稍微变色，时间持续约24小时。此乃正常生理现象，勿须惊慌。检查后适当多饮水，可能会加速造影剂的排泄。,4.OCT检查：可以了解黄斑部视网膜水肿及牵拉情况。5.超声波：如果患者因玻璃体出血而使得眼科医师无法检查视网膜，就需要做超声波检查。超声波可穿透血块而查出是否有视网膜脱离等情况
11、。如果发现有视网膜脱离且牵扯到黄斑部，就必须尽早接受手术治疗。,治疗方法,1.药物治疗,2.激光治疗,3.手术治疗,药物治疗,避免视网膜病变恶化最好的方法就是控制血糖。长期严格控制血糖可明显降低视力丧失的几率。一旦并发高血压及肾脏病就会加重黄斑部水肿。因此这些内科疾病都应积极地控制。眼科方面可以使用一些改善视网膜微循环的药物，对控制病情发展会有些帮助。,激光治疗,激光可以收缩视网膜上的不正常血管，并可降低黄斑部水肿的程度。建议已产生黄斑水肿、有大片无灌注区的增生前期视网膜病变、增生性视网膜病变及新生血管性青光眼患者都应及时接受视网膜激光治疗。全视网膜激光光凝治疗（panretinal phot
12、ocoagulation,简称PRP）已被证实对预防玻璃体出血及视网膜脱离所造成的严重视力丧失有良好效果。激光治疗可使病情稳定，但无法“治愈”糖尿病视网膜病变，同时也无法保证视力不会再下降。尽早就医治疗及定期随访才是预防视力严重下降的不二法门。,手术治疗,糖尿病视网膜病变引起的玻璃体积血长时间不吸收或吸收无望者，严重增生引起的牵拉性视网膜脱离特别是累及黄斑者、进行性严重的纤维血管增殖、致密的黄斑前出血、黄斑部水肿伴牵引、特别是新发生的黄斑部视网膜脱落，均应及早行玻璃体切割手术。如合并白内障者，需联合行白内障摘除+人工晶状体植入手术。,糖尿病性青光眼,一、什么是青光眼青光眼是眼内压力升高，造成眼
13、组织，尤其是视神经损害；或者眼压不高，但眼血流灌注减少而引起视神经损害，最终影响视功能并可导致失明的一组眼病。,糖尿病性青光眼,二、为什么糖尿病患者易患青光眼糖尿病可引起前房角小梁网硬化，房水外流不畅，眼压升高而发生原发性开角型青光眼；糖尿病患者血液循环障碍可导致眼部血流灌注减少，引起青光眼性视神经损伤而发生正常眼压性青光眼；在高血糖状态下晶状体发生肿胀，导致前房角关闭，眼压升高引起继发性闭角型青光眼；重要的是糖尿病性视网膜病变最终引起新生血管性青光眼。,糖尿病性青光眼,属于难治性青光眼。当糖尿病性视网膜病变进展到增殖期，由于视网膜缺氧和毛细血管无灌注，会引起虹膜新生血管。当房角新生血管膜封闭
14、了房水的外流通道后，就有可能导致眼球内压力的升高，引起新生血管性青光眼。它会造成视神经的损伤，甚至失明。,新生血管性青光眼,新生血管性青光眼房角关闭期的眼压升高十分顽固，眼痛剧烈且难以控制，同时治疗也非常复杂和困难。随着病情的进展，眼组织和视功能往往遭到严重的、不可挽回的损害。大约22%糖尿病性视网膜病变可发生新生血管性青光眼。,糖尿病患者的青光眼防治,青光眼治疗的关键在于早期发现和诊断，只有在青光眼早期，视神经损害很轻或不重的前提下，治疗才能获得较好的效果。糖尿病是青光眼的高危因素，糖尿病患者应尽早到医院做一次系统的眼科检查。需要明确的是，有了高危因素并不一定有青光眼，但初次检查结果无青光眼
15、的迹象，并不保证以后青光眼不发生，仍应根据眼科医生的建议定期随诊。近来认为最重要的预防糖尿病性新生血管性青光眼的方法就是定期眼科检查，2型糖尿病和5年以上1型糖尿病患者应一年一次眼科检查。,糖尿病造成的眼屈光异常近视性屈光不正,糖尿病患者由于血糖突然增高会使房水中离子浓度降低，房水的渗透压降低，导致晶状体过度吸入水分而凸度增加，出现近视性屈光不正。这种晶状体凸度增加好象增加了晶状体的调节力，似乎使原本调节力下降的老花眼恢复了调节能力，故出现看书看报不用戴花镜的现象。反之经过治疗后当血糖降低时又会使晶状体失去水分而发生远视性屈光不正，且常伴有明显的散光。所以糖尿病患者出现突然视力下降时应进行眼科
16、验光。这种因血糖突然改变而造成的屈光异常性视力下降，是暂时现象，一般眼科先不予矫正，建议立即控制血糖，待血糖稳定后此症状往往自行缓解；如血糖控制后视力仍无恢复，说明这种晶状体的改变已经是不可逆的了，应进行配镜矫正。,防治糖尿病眼病的误区,1）.重视降糖，不重视降压降脂。对于还没有发生糖尿病眼部病变的患者，应由内分泌科医师用药物及饮食控制等方法治疗糖尿病，是预防和治疗糖尿病眼部病变的根本方法。另外，糖尿病往往有合并症，比如说血压增高、血脂异常，它们对糖尿病眼部病变的发生和发展也起到重要作用，所以控制血糖和控制血压是两个核心。2）.怕麻烦，不愿意去眼科长期随访。糖尿病性视网膜病变患者需长期随访。病
17、变早期，患者常无典型症状，单眼患病时常常不易察觉出来，因此糖尿病诊断确立后应在眼科医生处进行定期随诊。无糖尿病视网膜病变者随诊间隔时间可定为一年，出现视网膜病变者应缩短随诊间隔时间。3）.只查视力，不愿意查眼底。糖尿病患者不能因为视力好而不愿做眼底检查。要知道视力下降明显时，糖尿病视网膜病变多已是晚期。因此，要想通过查视力去发现糖尿病视网膜病变是不可靠的。4）.以为眼病已是晚期，早早放弃治疗。,最后，我们诚心建议：,1.糖尿病患者如能严格控制血糖，可大大降低视力丧失的概率。2.定期找眼科医师检查是预防视力恶化的最好方法。可早期发现、早期治疗。3.大部分糖尿病患者不易有自觉症状，通常到了很严重时才会找医师，所以要提请糖尿病患者保持高度警觉心。4.只要早期治疗，因糖尿病而造成视力全盲的概率微乎其微。5.眼科治疗虽然无法根治糖尿病视网膜病变，但它可以有效防止视力进一步恶化。,
