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1、日常生活活动训练 activities of daily living,ADL,含义：人在独立生活中反复进行的、最必要的基本活动，包括衣、食、住、行及个人卫生等方面。日常生活自理是对脑卒中作业康复的最终目标。,日常生活活动的内容,脱衣服、鞋、袜等动作；进食、饮水等动作；起居、室内移动：床上翻身、起坐、站立、床与轮椅间的移位动作，以及料理家务活动等；行走、上下楼梯、操纵轮椅以及拐杖的使用；个人卫生：如洗漱、整容、入浴、上厕,日常生活活动训练的目的,帮助患者维持原有的功能性独立活动水平。重新学习和掌握日常生活活动的技能。找出新的、实用的操作方法，以解决实际问题。省时、省力的进行某项功能活动。在辅助
2、性装置和用具的帮助下，达到最大限度的生活。,日常生活活动训练的原则,先根据患者的具体情况，制订详细的训练计划：需训练的动作项目进行分解训练，先易后难，如逐步训练患者从仰卧到坐起，保持坐位平衡，持碗筷、送食物进口，咀嚼和吞咽等一系列动作。如出现废用手或辅助手(假手)时，则应当进行单侧手的训练。废用手是利手时，则应进行交替训练。对轻度偏瘫，利手尚未训练好时不能急于进行双手交换训练。对于年轻人等待回工厂上班者，要尽早确定训练的重点是放在残手还是健手上，并尽早接受训练。对于高龄者可以采用两侧同时训练的方法。上肢的ADL训练应尽早从床边开始，不管残疾多么严重也要尽量让患者自己来完成各项ADL动作。不可恢
3、复的末梢神经麻痹患者和症状已经固定的患者，ADL训练应尽量利用代偿运动，以确保患者的生活质量。,ADL训练人群范围较大，所有的患者都应定期进行ADL训练，通过ADL训练可以尽早发现不能完成的动作。ADL训练一般可以在物理治疗中完成，也可以在作业治疗中完成，最好让患者在有居室、卫生间、厨房等家具设备的环境中进行训练，目前在我们国家，家庭就是最好的ADL训练场所。训练时间最好与患者作息吻合：进食活动在中、晚餐进行训练，更衣活动应在早晨或晚间训练。医院内ADL训练主要是由作业治疗师(士)和康复护士指导进行，吸收病人家庭成员参与训练过程，首先解决病人及家属最迫切要求解决的问题，鼓励病人做力所能及的活动
4、。在需要给与帮助时，家属知道如何帮助才是最恰当的；家中ADL训练是由家属帮助指导进行。ADL训练比般作业治疗开始早，一般在疾病和损伤早期就已经开始。患者在进行日常生活活动训练时，还可适时而充分地配合其他治疗项目同时进行，如治疗性锻炼、治疗性活动等，以促进体能、增加关节活动度、增强肌力和提高动作的协调性等，保证日常生活活动训练的进行，同时，对提高活动的技巧性也有帮助。,日常生活活动的训练项目和方法,致能（发育）训练,含义：指患者有先天性缺陷，不曾获得同龄人应有的日常生活活动，治疗师训练使之获得。内容：致能训练不仅要使动作在时间、空间上有组织地重复，而且治疗师要予以奖励，不正确的行为予以忽略或消除
5、。程序：进食、修饰、大小便控制、转移、卸装、着装、沐浴。训练不仅包括技能，也包括各技能适用的时间条件。还要激励患者乐于独立从事这一生活自理活动。具体的训练方法：从部分训练开始，如令患者开始某一分解的任务，而后令患者逐一连接之，最后使之能执行完整的任务。也可以反向作业，如先训练脱衣后训练穿衣，先训练解扣后训练系扣。,复能训练,成人患者训练的注意事项：成人的特殊问题是自尊。患者对于不能和正常人一样完成一些任务有失败和丢面子感觉。因此学习的动力主要是内驱的，父母、照料者等社会强化促进作用是次要的。而正面的赞许有负作用，使患者有被当作小孩看待的感觉。负面的强化，如减少他人帮助喂食和清洁，减少自己的羞涩
6、才是真正的动力。成人患者训练的优势：成人患者可能是曾经习得某项技能但并不熟练，此时只要重复多次训练不熟悉部分的动作,效果就可能很好。成人患者还可利用自己过去的知识和经验监督自己的错误，学习新技能或采取适当的策略减少活动的缺陷。患者可以在治疗师不在的时候自己尝试自己的策略，而在下次治疗时和治疗师讨论最好的解决办法。,补偿训练,条件：致能和复能的方法均不适用或无效时可用补偿的方法。假肢进食用足代手进食、书写、劳作可能更为实用用修改的机械替代失去的功能只要能达到目的，任何补偿训练的方法均可以试试。,ADL的具体训练方法,良姿位的摆放,1)床应放平，床头不得抬高。2)手中不应放置任何东西，而且不能让手
7、处于抗重力的体位。3)最好是让患者卧床时使其身体与床边平行，而不是向通常那样斜卧。4)枕头的大小和硬度应合适，应为患者准备一些大小和形状不同的枕头，以支持身体的不同部位。5)不应在足底放置任何东西，试图以此避免跖屈畸形是不可取的，反而易引起或增加不必要的伸肌模式的反射活动。6)为防止足下垂，治疗师可利用木制或金属框架置于床尾患者足部上方，被服搭在框架上而避免直接压迫患者足部。踝关节最好保持在中立位。,患侧卧位,是所有卧姿中最重要的体位。利于对患侧的知觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛。另一个明显的好处是健手被解放出来。头部：应在上颈段屈曲，而不是后伸。躯干：稍向后转，后背可用枕头稳固支持
8、。患上肢：应向前伸与躯干的角度不小于90，前臂旋后，腕被动背伸。下肢：下肢呈迈步位。健腿髋、膝屈曲并由枕头在下面支持，同时患腿保持在伸髋、稍屈膝的体位。,健侧卧位,躯干：躯干与床面成直角。患上肢：由枕头支持在患者的前面，上举约100。健上肢：可放在任何舒适的位置。患下肢：向前屈髋、屈膝，并完全由枕头支持。注意足不能内翻悬在枕头边缘。健下肢：平放在床上，轻度伸髋，稍屈膝。,仰卧位,危害：受颈紧张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动最强；引起骶尾部、足跟外侧和外踝处发生压疮。头部：应由枕头提供良好的支持，注意不能使胸椎屈曲。患上肢：在患侧肩胛下放一个枕头，使其前伸，从而使上肢处于正确、抬高的位置；
9、伸肘、腕背伸和伸指。腕关节理想的位置是背屈30位。可以利用腕背屈矫形器。为避免对前臂屈肌的刺激，最好制作背侧腕关节伸展支具。标准型腕关节伸展支具用热塑形材料制作，目的是将腕关节固定在功能位。骨盆：应在患侧臀部、大腿下方放置一个枕头，使其骨盆向前，并防止患腿外旋。患下肢：患下肢伸直，应避免用枕头在膝或小腿下支持，因为前者导致膝过于屈曲，后者可引起膝过伸或对下肢静脉不必要的压迫。,床上运动翻身,翻身是最具有治疗意义的活动，因为它刺激全身的反应和活动。,偏瘫-向健侧翻身,指导患者双手Bobath握手，以支持患上肢，健侧足部插入患足下方，通过上肢左右摆动数次后，与下肢配合同时向健侧翻转。必要的时候，治
10、疗者在患者的骨盆部位给予辅助。,偏瘫-向患侧翻身,患者抬起健侧下肢，并向前摆动，其健侧上肢也同时向前摆动，而不应鼓励患者抓住床边缘把自己拉过去。治疗师应将手放在患者患侧膝上，促进患侧下肢的外旋。在其翻身的过程中，在患侧肩给予支持很重要。,截瘫患者仰卧-侧卧？,床上运动坐起,双下肢瘫痪：借助绳梯或一根打结的粗绳，双手交替牵拉；应先翻身至健侧卧位，然后将下肢移动到床沿，并逐渐用健侧上肢支撑身体坐起。偏瘫：一般应从患侧开始进行床边坐起，开始时将其患侧下肢置于床边外，使膝关节屈曲，然后，他将健手向前横过身体，在患侧用手推床，同时旋转躯干，并摆动他的健腿使其坐起。治疗师将一只手放在患者健侧肩部向下压，另
11、一只手位于髂嵴，也向下压，以促进这一运动。,患侧起床,健侧起床,偏瘫病人从健侧翻身坐起,截瘫患者不用上肢悬吊环坐起,截瘫患者不用上肢悬吊环坐起,床上运动上、下床,上、下床运动是身体的转移过程，包括床上与站立、床上与椅子、床上与轮椅间的往返转移等。,偏瘫病人的上肢运动,偏瘫病人的下肢运动,偏瘫病人的骨盆运动,室内运动,目的：病人在室内的转移，包括转移的方式、范围、用具和环境等步行运动、上下楼梯、助行器和轮椅的使用之外，家庭用具的高度和空间大小及房屋面积也是很重要的因素，有碍于活动的设施尽可能清除。,室外运动,目的：让病人了解室外环境，这对截肢、截瘫者尤其重要，认知功能障碍的病人尚应训练在室外发生
12、紧急事件的处理等。如观察路面、斜坡、台阶及障碍物；识别路标、指示牌、安全标志，训练自我保护的意识和方法(如安全跌倒与爬起的技术)，,个人的ADL,饮食训练进食和饮水是综合而又繁杂的过程，与咀嚼和吞咽、姿式和体位、体能和情绪都有密切的关系。,进食活动,将食物放置适当位置；用利手伸向筷子，握持；辅助手拿起饭碗送至口边，把筷子放进碗内；头稍前倾，拨动筷子把食物送进口中；含唇，咀嚼吞咽食物；重复后面两动作至食完。若用调羹，无须端起饭碗，直接用调羹盛食物后送入口中，其它步骤相同。,饮水活动,杯中倒入适量的温水，置于适当位置；单手或双手伸向茶杯，端起后送至嘴边；微微提高茶杯，将少许温水倒入口中，含唇，咽下
13、；重复后面三动作至饮完。,饮水自助具,更衣,作用：是生活必须；是人们情感表达的重要方式穿脱衣物和鞋袜需要许多技能才能完成，包括平衡协调能力、肌力、关节活动范围、感知和认知的能力等训练时要给于充足的时间和指导，大多数病人可独立进行。,开口上衣的穿法,病人取坐位，分清上衣前后、上下位置，用健手将患肢套进衣袖并拉至肩峰，将上衣另一只袖口从身后拉向健侧，健手穿入袖口，拉至肩峰；整理好后拉上拉链或系上钮扣。,套头上衣的穿法,病人取坐位，分清上衣前后、上下位置，用健手将将患肢套进衣袖，再将健手穿入袖口，然后健手将衣服套穿在头上，整理衣服即可；病人取坐位，分清上衣前后、上下位置，用健手将将患肢套进衣袖并拉至
14、肩峰，然后套穿在头上，再将健手伸过袖子，整理完毕。,脱上衣,开口上衣的脱法：病人取坐位，拉开拉链或解开钮扣；以健手先脱患侧至肩部，再脱健侧至肩部；从袖口中脱出健手，继而脱出患手。套头上衣的脱法：病人取坐位，脱的方法与穿的方法相反。,穿裤子,取坐位，分清裤子上下、前后；用手提患侧下肢放在健侧下肢上，套上裤管后将患侧下肢放下，套上健侧下肢裤管，将裤子拉起并系紧腰带。,脱裤子,病人站立位，松开腰带，裤子自然下落；坐在椅子上抽出健侧下肢；抽出患侧下肢，用健肢将裤子从地上挑起，整理好待用，如病人站立困难，可取坐姿或卧姿进行。,用厕,这是大多数患者最希望自己能解决的问题，也是最难处理的问题之一。在用厕中，
15、躯体的运动机能要达到最基本的要求，至少能做到坐位与站立平衡、握持扶手、身体转移等。,用厕有坐式或蹲式，前者虽比后者简单，但两者训练方法基本相同：病人站立位两脚分开；一手抓住扶手，一手解开腰带，脱下裤子；身体前倾，借助扶手缓慢坐下；便后处理，如自我清洁、使用清洁垫；一手拉住裤子，一手牵拉扶手，身体前倾，伸髋伸膝，站立后系上腰带。,大、小便控制,大、小便失禁会带来许多新的问题，处理得当会给病人减轻很多痛苦。作业治疗师也应该有所了解，并教给病人和家属有关的知识(如控制的基本方法和导管的使用方法)，同时，应就病人穿衣、用厕的环境提出建议和改进的方法，使其能方便地使用洗手间的一切清洁用具。,个人卫生,严
16、重的病伤残者在这方面常有困难，但是，大多数病人并不愿意在这方面依赖他人。在经过反复训练后，诸如洗脸、梳头、剪指甲等简单活动均能掌握，真正困难的是洗澡问题。,洗澡,洗澡可以取坐位和站立位的淋浴，也可使用浴缸。浴缸浴：坐在紧靠浴缸的椅子上，脱去衣物；用双手托住患侧下肢放入浴缸，随之放入健侧下肢；健侧手抓住浴缸边缘或握持扶手，将身体转移到浴缸内，沿浴缸槽缓慢坐下；洗涤时，可借用手套巾、长柄浴刷、环状毛巾擦洗；洗毕，出浴顺序与、相反。,出入浴池：先坐在池边凳子上再进入浴池铰为安全。为此需要有一个椅子或是澡盆盖。在西式澡盆，由于两腿伸直取直腿坐位，麻痹的腿常常浮起，以致不能保持平衡，此时可用的压腿棒。洗
17、身体：有一种特制的手套，是用毛巾缝制的两侧都可以装上肥皂，对两手障碍不能握东西者适用。偏瘫病人可往放在膝上的毛巾涂肥皂。但是因为不能两手握毛巾，所以不能洗背部。可利用洗汽车的长柄刷或清扫便池的刷子。擦身：偏瘫患者可用干浴巾从前面越过肩部敲打背部的方洗，用挂在墙上的大浴巾使身体磨擦也可以。,家务活动,家务活动非常丰富，包括洗衣、做饭、购物、清洁卫生、经济管理、照料小孩等等。训练前要了解病人的家庭组成和环境，病人在家庭担当的角色，以便优先选择病人和家庭首要解决的问题。,家务活动,不仅仅是练习某一功能活动，而应增加其他一些方法提高训练效果。教会病人用替代的方法对特殊缺陷进行代偿。与病人一起讨论家务活
18、动中的计划、安排及家务活动中的安全问题。指导病人在从事家务活动中正确地分配和保存体能，在劳作、休息、娱乐三者之间取得合理安排。,社会活动,帮其积极参与家庭生活，尽可能体现出家庭角色的相宜行为和能力。与其讨论和学习新的知识和技能，重新学习一门职业，进行专业培训。指导其充分利用闲暇时间，丰富生活。应用所学的交流技巧与他人交往，接触更多层次的人群。继续指导社交中必须的功能活动，如上街购物、交通工具的使用、进餐馆就餐、到公共场所娱乐等等。,练习写字的前提,神经系的恢复是最重要的智能有所恢复本人有写字的愿望说话有所恢复,不论是用那个手写字，拿笔的方法是相同的。在右手是向右倾斜1520。，在左手则是向左倾
19、斜。如果用两手拿铅笔，都从左向右划一横线，右手是拉着笔划的线，而左手则是压着笔划的线。右手写字和左手写字的问题就是这个划横线的区别，右手可以写得很漂亮，而左手由于是压着它，所以非常难写，可是汉字因为是从左向右划线的动作，所以左手写字的要领就是用左手如何向右划横线。,书写训练注意事项,必须遵守顺序：练习的顺序和上进的秘诀不要过早地开始，在出现积极的欲望时再开始。要耗费相当的时间。要说清楚，开始时是写不好的，但也应给以实际的例子，如果进步也可以写的很好。不断鼓气，每天要定时的写字。有时和健康人用左手写字来比赛，使他感到有优越感。,教材和笔记用具 一定要用钢笔、圆珠笔习字课本。不要以杂志、教科书的铅字作为样板。由于有为左手用的特制左手写字用练习本，所以应该利用。先从铅笔开始，其次是圆珠笔，最后再移行到自来水笔。,压纸的方法：在候补辅助手以上的程度时，用病手可以压纸，完全废用手则须使用镇纸。纸的放置方法：这是左手写字练习时的最大难点，有三种形式的斜写法、横写法、纵写法。横写法好像最难写，实际上是最好写。可根据爱好练习各种写字法,
