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1、气道压力释放通气与自主呼吸,北京朝阳医院北京呼吸病研究所夏 金 根,主要内容,气道压力释放通气的概念气道压力释放通气参数设置和调节气道压力释放通气与自主呼吸,气道压力释放通气（APRV）的定义,时间触发，压力控制，时间切换型通气模式 患者可在一较高CPAP水平上自由呼吸，气道内压力间断、短暂地释放至另一较低压力水平通气目标是限制气道峰压，减少气压伤和心血管受损，改善氧合和通气/血流灌注比,APRV压力、流速波形图,双相气道正压通气（BIPAP）,区别于APRV主要在于低压时间不同APRV：THT,T 1.5BIPAP：THT,PAW,t,TH,TL,PH,PL,APRV原理示意图,APRV模式
2、临床应用的理论基础,降低呼吸功耗增加肺泡通气降低气道压改善气体交换降低呼吸机相关肺损伤的发生？,APRV：呼吸功耗,低位拐点,高位拐点,低容积肺损伤,高容积肺损伤,压力,容积,0,压力容积曲线,APRV：肺泡通气、气道压,通过降低气道压力实现肺泡通气平均能降低气道峰压大约40%50%,APRV：气体交换,APRV：呼吸机相关肺损伤（VALI）,保留正常呼吸反射性调节肺牵张反射降低气道峰压减少气压伤有利于应力（stress）分布由于肺容积的增大减少肺萎陷伤但现还没有证据证实APRV能降低VALI的发生,-Wrigge H,et al.Crit Care,2005,9(6):R780-789.,肺
3、非重力依赖区,肺重力依赖区,肺泡周期性复张容积占总肺容积的比例（%）,APRV与自主呼吸,气体分布气体交换心血管系统镇静剂和肌松剂临床转归,APRV与自主呼吸：气体分布,气体分布：自主呼吸 vs 控制通气,自主呼吸：-气体主要分布于靠近膈肌的重力依赖区控制通气：-气体主要分布于靠近胸骨的非重力依赖区-膈肌向头侧移动，功能残气量减少,正常人自主呼吸、麻醉、肌松时膈肌的运动,-Froese AB,et al.Anesthesiology.1974;41:242255,不同区域膈肌移动情况,Froese AB,et al Anesthesiology.1974;41:242255,区域性膈肌移动百分
4、比（）,自主呼吸对ARDS患者不同通气类型肺组织的影响,Wrigge H,et al.Anesthesiology.2003 Aug;99(2):376-84,控制通气与肺不张、通气血流比,A自主呼吸,B控制通气,Tokics L et al.J Appl Physiol.1996;81:18221833,ARDS患者肺力学改变特点,肺泡萎陷和功能残气量（FRC）减少病变的非均一性（non-homogeneous）重力依赖区重于非重力依赖区难治性低氧血症主要由于重力依赖区分流量增加有关,ARDS病理,正常肺组织，“婴儿肺”,可复张区域,萎陷/实变区域,自主呼吸对ARDS患者气体分布的影响,Wr
5、igge H,et al.Anesthesiology.2003 Aug;99(2):376-84,肺重力依赖区CT表现,自主呼吸对气体分布的影响,Putensen C,Wrigge H.Critical Care，2004,8:492-497.,自主呼吸对ARDS病变肺呼气末肺容积的影响,Wrigge H,et al.Anesthesiology.2003 Aug;99(2):376-84,气体分布差异的原因,膈肌张力不同跨肺压分布不同-跨肺压决定肺容积的大小,PtpPalvPpl,APRV与自主呼吸：气体交换,ARDS,Equal Airway Pressure Limits,Equal
6、Minute Ventilation limits,PSV,APRVSB,APRVSB,Putensen C,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1241-1248,PSV,APRVSB,APRVSB,气体交换变量的比较,Putensen C,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1241-1248,氧合指标的比较,Putensen C,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1241-1248,Varpula T,et al.Acta Anasthesiol S
7、cand,2003,47:516524.,APRV vs SIMV：气体交换,Varpula T,et al.Acta Anasthesiol Scand,2003,47:516524.,APRV vs SIMV：气体交换,Varpula T,et al.Acta Anasthesiol Scand,2003,47:516524.,APRV与自主呼吸：气体交换,APRV能显著地改善患者通气血流比分流量减少死腔量减少氧合指标改善APRV改善氧合能力优于PSV和SIMV氧合改善需一定的时间（8h）-Sydow M,et al.Am J Respir Crit Care Med,1994,149:1
8、550-1556.,APRV改善氧合原因,APRV模式本身特点增加气道内平均压延长高压时间自主呼吸改善肺重力依赖区通气改善通气血流比,APRV与自主呼吸：心血管系统,自主呼吸和正压通气对心脏的影响,自主呼吸对血流动力学影响,Putensen C,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1241-1248,Kaplan LJ,et al.Crit Care,2001,5(4):221-226.,APRV与自主呼吸：心血管系统,心输出量增加右心室舒张末血容量的增加肺血管阻力的降低减少血管活性药物的使用,改善心功能的原因,自主呼吸胸内压降低 回心血量增加 心
9、输出量增加氧合改善 纠正低氧性肺血管收缩,心输出量,回心血量,Starling 曲线,APRV与自主呼吸：镇静剂、肌松剂,镇静剂和肌松剂,优点：改善人机协调性降低呼吸功耗缺点：抑制患者自主咳嗽、咳痰能力延长机械通气、撤机及住ICU的时间增加患者的病死率,Arroliga A,et al.Chest,2005,128:496506.,自主呼吸对组织氧供需平衡的影响,Putensen C,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1241-1248,有效咳嗽对拔管、病死率的影响,Kaplan LJ,et al.Crit Care,2001,5(4):221-226.,Putensen C,et al.Am J Respir Crit Care Med,2001,164:43-49.,APRV与自主呼吸：临床转归,多发性创伤,30位多发性创伤患者，随机分为两组：APRV组:患者持续保留自主呼吸PCV组：前72h内抑制自主呼吸行控制通气，然后 再保留自主呼吸,
