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1、产后出血 Postpartum hemorrhage,甘肃省妇幼保健院产科何晓春,Case Report,孕妇23岁，因孕足月，规律下腹部疼痛2小时于下午17:00收入院。入院时宫口开大2cm。胎心监护胎心持续160-170次/分，宫缩时无减速 19:30自然破水，羊水约100ml，度污染，查宫口近全 20:00胎儿娩出，新生儿Apgar评分1分钟6分，10分钟10分,问题：是否存在高风险因素？,10分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤3cm，出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即在胎儿娩出后20分钟时产妇烦躁不配合,问题：诊治思路？如何处理？,吸取经验教训？可否早期诊断？哪些因素提示可早期诊断
2、？,产 后 出 血,PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位保障“母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。,产后出血（PPH）,定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理,一、定义（definition）,PPH：胎儿娩出后2小时内阴道出血400ml或胎儿娩出后24小时内阴道出血500ml晚期产后出血：娩后24小
3、时到产后 6周内发生的子宫大量出血,二、发生率(morbidity）,全国产后出血防治协作组8384年的研究结果，产后出血的发生率为12.8%（称重法和容积法）国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18%晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右,三、病因（etiology）,子宫收缩乏力：约占80%胎盘因素：占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留软产道损伤：如宫颈3、9点处；阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等,子宫收缩乏力病因,全身性因素产妇精神过度紧张过多使用镇静剂麻醉剂产程过长或难产产妇体力衰竭合并急慢性全身性疾病,局部因素
4、子宫过度膨胀子宫肌纤维发育不良子宫肌水肿及渗血,胎盘因素,(1)胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留(3)胎盘嵌顿(4)胎盘粘连(5)胎盘植入(6)胎盘和(或)胎膜残留,软产道裂伤,会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁,凝血功能障碍,妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠并发症导致凝血功能障碍重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生DIC,四、临床表现及诊断(Clinical manifestation and Diagnosis),准确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断,产后出血测量方法,容积法 称重法 面积法休克指数SI=0.51 20%（500
5、750ml）SI=1 2030%（10001500ml）SI=1.5 3050%（15002000ml）SI=2 5070%（25003500ml）血色素：每下降1g约失血500ml红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）血球压积：下降3%约失血500ml,失血性休克的分级,临床表现及诊断,子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血,胎盘因素：症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,临床表现及诊断,软产道裂伤症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝诊断：会阴裂伤：按程度
6、分3度I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤(后者又称会阴IV度撕裂）,临床表现及诊断,临床表现及诊断,凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查,五、预测（prognosticate）,病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体：子宫底过高、子宫张力过大辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高产程情
7、况：产程延长、手术助产,产后出血的预测表,六、预防（prevention）,产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防：第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时,处理,针对出血原因：1.子宫收缩乏力：2.胎盘因素：3.软产道损伤：4.凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：,子宫收缩乏力性出血的处理,加强宫缩是最迅速有效的止血方法,手法按摩
8、子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）介入栓塞 子宫切除,按摩子宫(Massage),宫缩剂,宫腔填纱,78cm宽，57m长，46层大纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔适用于剖宫产术中,宫腔填纱,记录宫底高度预防感染24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂休克患者不能宫腔填纱注意隐性出血,（4）血管结扎术,子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术,盆腔血管结扎术,子宫动脉上行支缝扎术,髂内动脉结扎术,子宫B-Lynch缝合术,选择性血管造影栓塞术,选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子
9、宫切除术），可以避免开腹手术创伤 保留再生育能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。,经皮子宫动脉造影,经皮双子宫动脉动脉栓塞,经皮双子宫动脉动脉栓塞,子宫切除,子宫次全切除 子宫全切除,子宫次切,子宫全切,胎盘因素,若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫,软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤,凝血机制障碍
10、,妊娠早期：人工流产 妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因 分娩期：1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除,补充血容量及纠正休克,保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒,补液原则,首选晶体液-可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液,输血强调成分输血 浓缩红细胞:血红蛋白降至70gL时应考
11、虑输血 无活动性出血的病人每输注2单位(400mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约1gL，血细胞压积升高约3-4,输血治疗 新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg/L,输血治疗冷沉淀：内含凝血因子、纤维蛋白原等，对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常,输血治疗 凝血酶原复合物每单位大约有200m
12、l，包括0.2g纤维蛋白原、凝血因子、维生素K依赖性凝血因子，一次可输600血浆当量单位,转诊前处理,-立即向上级医院电话汇报病情(包括血型)-开放静脉，输液输血-止血(宫腔填塞纱)-携带所有病历及辅助检查资料-向家属交代病情,转诊时处理 平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，保持呼吸道通畅避免剧烈搬动严密监测生命体征及出血量、尿量/10分钟保持静脉通畅到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院接受病人后方可离开医院,病例讨论,患者29岁，宫内孕足月，孕2产0，未规律产检，规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出血,查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理 80分钟后血压70/45 mmHg，P167次/分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔,问题休克指数是多少？初步估计出血量为多少？如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理计划(具体到需要做那些化验检查，输液种类及先后顺序)，为什么要这样处理？转诊到上级医院应做那些准备或处理措施？,该病例应该吸取的经验教训有哪些？,谢 谢,
