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1、原发性肝癌手术治疗进展,梁力建 广州中山医科大学 附属第一医院肝胆外科,手术切除是首选治疗手段 5年生存率：20-40%(总体)60%左右(5cm)手术探查不能切除者行非切除手术治疗 术前已明确不能切除者行非手术治疗,HCC现代治疗模式,提高切除率 二期手术切除 姑息性切除 合并门静脉癌栓的手术切除 复发性HCC的再切除减少术中出血 肝血流阻断技术减少并发症 肝切除技术与肝断面的处理,手术切除方面的一些进展,肝血流阻断技术,第一肝门阻断 简便、最为常用 每次阻断时间15-20min 对肝功能影响较大 单侧肝门阻断 不影响非切除侧半肝血流，对肝功能影响小 阻断时间可长达60min 相对费时、技术
2、要求,肝血流阻断技术,全肝血流阻断 适用于肿瘤毗邻、侵犯下腔静脉而需行下 腔静脉壁切除修补者 控制出血效果好 受病人条件限制 对循环干扰大 阻断时间不宜30min,肝血流阻断技术,本院163例HCC肝血流阻断切肝 Pringle 法118例(72%)第一肝门持续阻断60min仍安全(Huguet C,et al.J Am Coll Surg 1994,178:454)肠道静脉血回流障碍 肠菌移位 内毒素致肠粘膜损伤,肝血流阻断技术,转流泵体外静脉转流 适应症同全肝血流阻断 控制出血效果好 对循环干扰小 阻断时间可以很长 操作复杂,肝血流阻断技术,术中降低CVP 肝静脉是切肝过程中出血的重要来源
3、且不 易控制，降低CVP有利于减少肝静脉系 统的出血 肝切除中CVP5cm水柱者(Melendez,et al.J Am Coll Surg 1998;187:620)(Jones,et al.Br J Surg 1998;85:1056),切肝技术与肝断面处理,超声刀(CUSA)的应用聚焦超声刀氩气刀的应用 激光刀生物蛋白胶、化学粘胶的应用,姑息性切除,肝内出现多个转移结节 无法与主瘤一块切除 手术切除禁忌？切除主瘤配合以下方法治疗残余瘤灶 瘤内酒精、沸水注射 微波固化 射频消融 冷冻治疗,姑息性切除,南京医科大学附一院治疗54例，1、3年生存率 分别为61%、23%有关其适应症目前尚缺乏一
4、致意见 主张7个以内肝内转移结节 主瘤可切除可行姑息性切除（日本）我们认为肝内转移结节超过3个以上 不应行姑息性切除,合并门静脉癌栓的手术切除,门静脉主干癌栓，手术禁忌？多数主张可切除瘤灶 手术切除肿瘤经肝断面取癌栓 少数认为单纯行门静脉主干切开取栓 降低门脉压力 有利于肝动脉栓塞化疗,适应症 一般情况好，能耐受手术探查 肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水 肿瘤估计可以切除 无远处转移,合并门静脉癌栓的手术切除,手术方式 半肝切除 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 气囊导管取栓术 门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术,合并门静脉癌栓的手术切除,图1-5,合并门静脉癌栓的手术切除,有望治疗后获得二期切除
5、 巨大肿瘤一期切除后剩余肝难以代偿 肝中央或肝门部肝癌紧贴或累及大血管 肿瘤累及左右两叶边界清楚,二期手术切除,肿瘤缩小途径 TACE最常用 二期切除率15%左右 术中肝动脉插管栓塞化疗 冷冻治疗 全身性化疗(香港中文大学治疗100例不能手 术切除HCC，二期切除率18%),二期手术切除,二期切除的指征 肿瘤直径缩小40-50%肿瘤边界清楚或包膜完整 肝功能恢复正常 全身性情况可耐受手术探查 影像学检查提示在技术上有切除的可能,二期手术切除,时机 一般以与初次治疗间隔3-5个月为宜 不过分强调肿瘤缩小程度，免丧失机会 疗效 5年生存率达61-66%，可与小肝癌媲美,二期手术切除,应该注意 切忌
6、滥用二期切除 可一期切除的HCC 不宜术前行TACE（有争议）发生转移丧失切除机会 不提高远期存活率,二期手术切除,减少复发的措施,减少手术中挤压肿瘤减少输血手术前TAE术前门静脉栓塞,减少复发的措施,切除肿瘤手术附加治疗 肝动脉插管或/和门静脉插管 手术后的TAE 术后全身化疗 手术后的免疫治疗（特异性、非特异性）,复发性HCC的再切除,HCC切除术后有很高的复发趋势 1年复发率可高达20-60%3年复发率可高达57-81%5年复发率可高达85%积极地再手术切除可以显著改善预后,再切除指征 肿瘤单发，或多发局限于某一叶 无远处转移 肝功能代偿 有足够余肝 全身性情况可耐受手术,复发性HCC的再切除,疗效 再切除术后1年、3年、5年 97%、75%、54%,复发性HCC的再切除,Thank you,中山医科大学附属第一医院肝胆外科,
