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1、,肝胆胰疾病病人的护理,滕燕,课程目标,掌握疾病的分类、病因、主要临床表现、辅助检查及诊断理解疾病的治疗原则及主要治疗措施了解疾病的发病机制,原发性肝癌病人的护理,一概述原发性肝癌是指发生肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌。,流行病学资料,据2002年全球最新统计，肝癌发病率和病死率在常见恶性肿瘤中分别排第6、第3位，每年发病人数在60万左右，其中82病例在发展中国家，我国占55%；近年来发病率有增高趋势。我国肝癌高发于东南沿海地区，肝癌可发生在任何年龄，我国中位年龄位40至50岁，男性比女性多，一般男女比例为（2-3）：1。,病因,原发性肝癌的病因尚未明确，目前认为可能与以下因素有关。肝硬化：肝癌
2、合并肝硬化的比率很高我国大约53.9%90%日本约70%非洲60%以上 欧美占1020%病毒性肝炎：急性肝炎-慢性肝炎-肝硬化-肝癌肝癌与乙型（HBV）、丙型（HCV）和丁型（HDV）3种肝炎有较肯定的关系。黄曲霉毒素：主要是黄曲霉毒素B1，主要来源于霉变的玉米和花生等。黄曲霉毒素能诱发动物肝癌已被证实。饮水污染：宅沟水（塘水）泯沟水（灌溉水）河水井水。污水中已发现如水藻毒素等很多种致癌或促癌物质。其他：亚硝胺、烟酒、肥胖 明显的家族聚集性,病理生理,1大体病理类型 传统上，按病例形态肝癌分结节型、巨块型和弥漫型3种。全国病理协作组将其分为结节型、巨块型、弥漫型和小肝癌型。2组织学分型 肝癌可
3、分为肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞（ICC）和二者同时出现的混合型肝癌3类。3转移途径 原发性肝癌预后较其他癌差，早期转移是其重要原因之一。肝内传播肝外转移门静脉系统转移：最常见的转移途径。肝外血性转移：肺骨脑等。肝外转移多数是血性转移，其次为淋巴转移。淋巴转移：肝门淋巴结胰周腹膜后主动脉旁左锁骨上淋巴结直接浸润转移腹腔种植性转移,临床表现,原发性肝癌与临床表现极不典型，早期缺乏特异性表现，晚期可有局部或全身症状。1.症状1）肝区疼痛：最常见和最主要的症状，多呈间歇性或持续性钝痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重。2）消化道症状：食欲减退、付账、恶心、呕吐或腹泻等3）全身症状：消瘦、乏力：早期不
4、明显，晚期体重进行性下降。发热：不明原因的持续性低热或不规则热，37.538，抗生素治疗无效，吲哚美辛栓常可退热。4）伴癌综合征：低血糖、红细胞增多症、干胆固醇血症及高钙血症。,临床表现,2.体征 肝大与肿块：为中、晚期肝癌最主要体征。肝呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。黄疸和腹水：见于晚期病人。3.其他：肝外转移合并肝硬化者：肝硬化门静脉高压症表现。并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血、肝肾综合征及继发感染等。,辅助检查,1.实验室检查肝癌血清标志物检查：甲胎蛋白（AFP）测定：最常用的方法和最有价值的肿瘤标志物。血清酶学：辅助指标。肝功能及病毒性肝炎检查肝功能
5、储备检查,辅助检查,2.影像学检查B超：诊断肝癌的常用方法。CT或MRI：有助于制定手术方案。肝动脉造影：肝癌诊断准确率最高。X线检查：一般不作为肝癌诊断依据。3.肝穿刺活组织检查及腹腔镜探查：B超引导下细针穿刺活检（FNA）可以获得肝癌的病理学确诊依据（金标准）。,处理原则：早期诊断、早期治疗,早期手术切除是目前治疗肝癌最有效的方法。手术治疗：首选和最有效的方法。1.肝切除术：彻底性和安全性的原则。至少保留30%的正常肝组织。适应症 禁忌症2.手术探查不能切除肝癌的手术3.根治性手术后复发肝癌的手术4.肝转移：原发性肝癌是肝转移的指征之一，疗效高但术后易复发。非手术治疗1.局部消融治疗2.肝
6、动脉栓塞化疗3.放射治疗4.生物治疗5.中医中药治疗6.系统治疗,护理评估,一、术前评估1.健康史：一般状况病因和相关因素既往史2.身体状况：局部全身辅助检查3.心理-社会状况：认知程度心理承受能力社会支持状况二、术后评估手术情况 身体情况 心理状态与认知程度,护理问题及护理措施,悲伤 与担忧手术效果、疾病预后和生存期限有关急性疼痛 营养失调：低于机体需要量舒适受损潜在并发症：消化道或腹腔内出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肺部感染等。,护理问题及护理措施,术前护理：疼痛护理：评估 遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药 指导病人改善营养状况：高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量多餐。合并肝硬化
7、有肝功能损害者，适当限制蛋白质的摄入。维持体液平衡：控制水和钠盐的摄入量，严格记录2小时出入量，每日观察、记录体重及腹围变化。护肝治疗：忌用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等预防出血：改善凝血功能避免诱因应用H2受体阻滞剂，预防应激性溃疡加强腹部观察术前准备,护理问题及护理措施,术后护理出血：肝切除术后常见的并发症之一。膈下积液与脓肿：一种严重的并发症，多发生在术后一周左右。胆汁漏介入治疗的护理1.介入治疗前的护理2.介入治疗后的护理1）预防出血：嘱病人取平卧位，术后2448小时卧床休息。2）导管护理：妥善固定和维护导管，严格遵守无菌原则3）栓塞后综合征的护理：控制发热镇痛恶心、呕吐暂停化疗大量饮
8、水4）并发症的观察与护理,健康教育,1.疾病指导2.心理护理3.饮食指导：腹水、水肿，控制水喝实验的摄入量。4.自我观察和定期复查,胆道疾病病人的护理,胆道疾病包括：胆石症、胆道感染最多见胆道蛔虫病、胆道的肿瘤和畸形梗阻性化脓性胆管炎 最为严重、病死率较高,分类,胆石的成分结石所在部位急性胆囊炎的病理分类,胆固醇结石胆色素结石混合性结石,胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石,急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎,分类,急性胆囊炎 慢性胆囊炎。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）胆管梗阻和狭窄，胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆道蛔虫病 儿童和青少年,临床表现,护理措施,T管引流的护理妥善固定加强观察：胆汁过多 胆道下端有梗阻的可能 胆汁浑浊 结石残留或胆管炎症未被控制保持引流通畅预防感染拔管,谢谢！,三级止痛原则,非阿片类止痛药辅助用药,轻度疼痛,弱阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助用药,中度疼痛,强阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助用药,重度疼痛,阿司匹林、布洛芬等,可待因、氨酚待因、曲马朵,吗啡、哌替啶、美沙酮,辅助用药：弱安定药：艾司唑仑、地西泮强安定药：氯丙嗪、氟哌啶醇,更多模板下载：,
