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1、2023/10/8,1,肝脏超声的检查方法及相应图像,2023/10/8,2,一、肝脏的解剖概要（一）肝脏体表投影 肝位于上腹部，大部分在右季肋部，小部分在左季肋部。顶部与膈面接触，约相当于右锁骨中线第5、6肋间，大部分被胸廓的肋骨、肋软骨、肋弓遮挡。成人肝右叶下缘不超出右肋弓。剑突下约3cm。右肝借横膈与右侧胸膜腔（膈肋窦）相隔，右肝的顶部被右肺下叶的肺底部遮挡。,2023/10/8,3,左肝大部分被胸骨剑突和胸骨柄、左右肋弓和肋软骨遮挡。整个肝脏表面投影除被肺和胸部骨骼遮挡外，只剩下少数肋间隙和上腹部，即很小范围的胸腹壁软组织作为超声扫查途径。,2023/10/8,4,2023/10/8,
2、5,（二）肝脏的形态 膈面1、膈面：包膜光滑，边缘锐利。2、肝前面有镰状韧带附着，为肝左叶和右叶区分的标志。3、镰状韧带向后上方延伸，并向左右形成冠状韧带，再向左右伸展形成左右三角韧带。冠状韧带部位的腹膜反折将膈下间隙划分膈下前间隙、膈下后间隙和肝脏裸区。4、这些韧带将肝脏固定于横膈。,2023/10/8,6,2023/10/8,7,脏面1、肝的脏面凹凸不平，它与食管、胃、十二指肠、胆囊、小网膜、结肠肝曲、右肾等相接触。2、有“H”形的两条纵沟和一条横沟：右纵沟：前半部为胆囊窝，后半部为腔静脉窝组成。左纵沟：前部有肝圆韧带，是脐静脉在出生后闭锁而形成的纤维索。后部为静脉韧带组成。,2023/1
3、0/8,8,横沟：连接于两纵沟，为肝门（第一肝门），长约5cm，有门静脉、胆管、肝动脉等通过。尾状叶：位于右叶后上部（和下腔静脉相邻）。方叶：位于右后下部。,2023/10/8,9,2023/10/8,10,（三）肝脏的韧带1、肝圆韧带：自脐移行至肝脏脐切迹，经镰状韧带游离缘两层腹膜之间达脐静脉窝，止于门静脉左支的囊部，与静脉韧带相连，是脐静脉在出生后闭塞而成的纤维索。肝圆韧带的前面与腹壁相连。2、静脉韧带：是静脉导管闭塞而形成的纤维索，止于肝左静脉下壁。3、镰状韧带：将肝的膈面分为右大左小两部分，是左叶间裂在肝表面的标志。其下端与脐切迹和肝圆韧带相移行，前缘与腹,2023/10/8,11,前
4、壁和横隔相连接。4、冠状韧带：由肝隔面和脏面被膜返折至横隔而成。5、肝、十二指肠韧带：位于肝横沟与十二指肠第一段之间。左侧接肝胃韧带，右缘游离，后方是网膜孔。两层腹膜之间含有肝固有动脉、门静脉主干、胆总管、淋巴管、神经纤维。6、肝胃韧带：胃小弯与肝脏面的静脉韧带相连接，即小网膜，为薄层腹膜。,2023/10/8,12,（四）肝包膜及肝实质1、肝表面有一层纤维膜称肝包膜，大部分为浆膜覆盖，浆膜下为致密结缔组织，内含丰富的弹力纤维。2、肝实质包括作为肝组织基本结构和功能单位的肝小叶及肝的管道系统（肝动脉、门静、肝静脉、胆管、淋巴）。肝小叶主要由肝细胞板围绕中央静脉呈辐射状排列。人肝内约有100万个
5、肝小叶 肝脏接受两种血液，门静脉血来自胃肠和脾脏，占肝供血量的70-80%；,2023/10/8,13,肝动脉为腹腔动脉分支，供血量占肝血量的20-30%，血量不多但含氧量高。,2023/10/8,14,（五）肝内管道系统 1、门静脉系：由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头、颈后方汇合而成。长约5.5-8cm，收集腹腔内消化道回流血液。其特点为两端是毛细血管网，无静脉瓣。门静脉管壁回声强，较厚，走行较恒定，从肝门向肝内，分支越来越小。门静脉右支的分支呈树枝状分布，左支及分支呈“工”字形结构。,2023/10/8,15,2、胆管系：起于肝内毛细胆管，止于乏特氏壶腹。肝内胆管包括左右肝管和一、二、三级分支
6、。与门静脉及其分支伴行。肝外胆管包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、壶腹部。3、肝静脉系：始于肝小叶的中央静脉，汇合成段间、叶间静脉，最后汇合成左、中、右三支主干。肝静脉近心端管腔内径渐增大，有明显搏动，呈放射状分布，进入下腔静脉。,2023/10/8,16,此为肝脏血流的流出道。门静脉在下腔静脉前面由第一肝门进入肝实质，是肝脏血流的流入道。肝静脉壁薄，柔软，回声弱；门静脉壁回声强且有特定的形态。肝静脉与门静脉走行呈垂直交错排列。4、肝动脉：剑突下横断面可显示从腹腔干分出的肝总动脉图象。在肝门处有时可显示肝固有动脉，其细小且有搏动。肝内小动脉多不能显示。,2023/10/8,17,2023/10
7、/8,18,2023/10/8,19,二、肝脏的超声探测方法：（一）病人的准备：检查前需禁食8-12小时，婴幼儿应禁食3-5小时，以防止胃肠气体过多对胰腺、深部器官和大血管图象的干扰，同时有利于观察充盈的胆囊。（二）病人体位：仰卧位、侧卧位、坐位等。（三）探头频率：一般常用3-3.5MHz，儿童、体瘦者用5MHz，肥胖者可用2-2.5MHz。（四）基本扫查方法：1、纵断扫查：自患者左侧向右侧依次纵断,2023/10/8,20,正中线旁向左约1cm处开始显示肝脏和腹主动脉的纵断面，然后探头逐渐向右侧移动，扫查中向左右侧不断侧动探头。显示肝脏边界与周邻脏器的关系。在肝脏腹主动脉纵断面和肝脏下腔静脉
8、纵断面，探头声束沿矢状面朝向头侧，显示肝脏左膈面与心脏的图象，下腔静脉肝段上口，第二肝门结构。2、横断扫查：由于右肝及部分左肝的表面有肋骨遮盖，影响肝脏的显示，横断扫查主要用于部分肝左外叶及需要肝脏作为声,2023/10/8,21,窗的肝脏周邻结构的显示。肝脏位置下移的患者，横断扫查能很好地显示肝脏左右叶及其内结构。3、右肋间斜断扫查：病人平静呼吸，首先在右侧第六肋间斜断扫查，依次第七肋间、第八肋间斜断扫查，扫查范围从腋中后线至右侧肋软骨处，并在肋间不断的侧动探头，显示肝肺分界，肝实质结构，肝内管道结构至肝肾交界面。4、肝缘下斜断扫查：右肋缘下斜断扫查：病人深吸气，使肝脏位置下移，探头声束朝向
9、右侧肩胛骨，,2023/10/8,22,上下不断侧动探头。显示右肝全貌，第一肝门、第二肝门及管道的走行。有无肝膈顶部病变；膈肌形态及运动，膈下有无积液和胸腔积液；肝和右肾的关系。左肋缘下斜断扫查：深吸气，肝脏位置下移，探头声束指向后颅窝，并不断侧动探头。显示左肝全貌，肝左叶内管道分支及走行；肝和胃的关系。,2023/10/8,23,三、肝脏分叶分段的标记：1、肝中裂：胆囊窝中点至下腔静脉左缘的 连线或中肝静脉走行的长轴部位。2、右叶间裂：右肝静脉走行的部位。3、右前叶段间裂：肝门横沟右侧至肝右缘 中点连线。4、右后叶段间裂：右肝静脉第一分支上后支走行的部位。5、左叶间裂：肝圆韧带、门脉左支矢状
10、部、肝静脉韧带连线。,2023/10/8,24,6、左段间裂：门静脉左支矢状部中点与肝脏左缘中点连线或左肝静脉上段纵断面。7、尾叶分段标志：肝静脉韧带、左支横部、下腔静脉。,2023/10/8,25,四、肝脏超声的分叶、分段（一）通过肝裂进行分叶：肝中裂相当于胆囊窝中点至第二肝门处下腔静脉左缘的连线。即右纵沟将肝脏分为右半肝和左半肝。右纵沟与门静脉左支矢状部（即左纵沟）之间，门静脉左右干（即横沟）之前部分为左内叶，横沟之后为尾状叶，矢状部以左为左外叶。以门脉左叶“工”形为特征，以左肝静脉的横断面为中心，前面为左外叶下段，后面为左外叶上段。胆囊颈部至肝右缘连线，上半为右后叶上段，下为右后叶下段。
11、,2023/10/8,26,2023/10/8,27,2023/10/8,28,（二）通过肝静脉分叶：1、肝静脉主干所处位置恰在叶间裂或段间裂内行走，最便于进行肝脏分叶、分段。2、右肝静脉行走于右叶间裂，分界肝右前叶与右后叶。3、中肝静脉行走于正中裂，分界肝右前叶和左内叶，也是右半肝及左半肝的分界标志。4、左肝静脉近端与门静脉左支矢状段位于左叶间裂内，分界左内叶及左外叶。左肝静脉主干位于左段间裂内，为左外叶上段和下段分界标志。,2023/10/8,29,2023/10/8,30,五、肝脏超声的正常图像 1、肝脏包膜：整齐光滑，呈细强回声光带，与腹膜线状回声之间有微小的间隙。肝右叶和后缘较厚而圆
12、钝，左叶、左缘和前下缘锐薄，呈楔形。因此，肝脏的外形，不管是斜断面、纵断面、横断面或冠状断面均是近似三角形。左、右叶交界处可出现弯曲和切迹的变化。2、肝实质：细小光点回声，分布均匀，呈中等回声强度。肝内管道系统走行正常，纹理清楚，肝脏透声良好。,2023/10/8,31,3、肝的血管：显示清晰，门静脉呈自然的树状分布，分为左、右两大支；肝静脉近心端呈放射状扇形分布，进入下腔静脉；肝动脉在胆道与门静脉的前方可以显示，有搏动。4、彩色多普勒显象：门静脉系：主干、右支及其分支血流右肋间斜切时呈红色显示。右肋缘下斜切其血流呈蓝色显示。左肋缘下斜切面，门静脉载支横部、矢状部及囊部血流均呈红色显示，左支分
13、支由于与多普勒声束垂直，此切面左支分支内多无彩色血流显示。,2023/10/8,32,肝动脉系：右肋缘下肝固有动脉、右肝动脉血流均在肝门处显示，呈桔红色细带状，左肋缘下左肝动脉血流呈蓝色细带状，有搏动。肝内肝动脉分支不易显示。肝动脉频谱呈单峰型，收缩期上升支陡直，下降支平缓，舒张期血流逐渐减慢，频谱充填，阻力指数在0.50-0.70之间。肝静脉系：三支肝静脉在汇入第二肝门处血流受心动周期影响，主要是与右心不同时相压力变化有关。心房收缩期呈短暂红色离心血流显示，心室收缩期及舒张,2023/10/8,33,期呈蓝色向心血流显示。远离第二肝门及肝静脉分支血流呈蓝色显示。频谱呈空窗窄带型。,2023/
14、10/8,34,5、不同切面声像图征象 沿肝-左锁骨中线纵断图,2023/10/8,35,沿肝-腹主动脉纵断图,2023/10/8,36,沿肝-下腔静脉纵断图,2023/10/8,37,沿肝-胆囊纵断图,2023/10/8,38,沿肝-右肾纵断图：,2023/10/8,39,横断扫查：,2023/10/8,40,第二肝门横断面,2023/10/8,41,第一肝门横断扫查,2023/10/8,42,通过胰腺近肾门部横断扫查,2023/10/8,43,右肋弓下斜断扫查：右肋缘向上斜断第二肝门,2023/10/8,44,第一肝门斜断扫查,2023/10/8,45,腹腔动脉（胰尾）水平的斜断扫查,20
15、23/10/8,46,4、右肋间扫查：,2023/10/8,47,沿第7、8肋间门静脉长轴及肝肾纵断,2023/10/8,48,5、左肋间扫查,2023/10/8,49,六、肝脏的超声测量及常用正常 值1、肝右叶最大斜径：右肋缘下扫查显示第二肝门斜断面，肝实质中央为门静脉右支的横断面，显示三支肝静脉汇入下腔静脉，以肝脏的浅面做一垂线至肝脏深面膈肌顶端切点测量，正常值不超过12-14cm。,2023/10/8,50,2023/10/8,51,2、肝右叶前后径：第七肋间斜断面，显示门静脉主干和下腔静脉之间无肝脏回声，从肝前表面，经门静脉右前支分叉处作垂线至肝后表面测量，正常值约8-10cm。,20
16、23/10/8,52,2023/10/8,53,3、肝左叶的厚度和上下径：纵切面显示腹主动脉纵断面，尽可能显示膈肌。测量左叶厚度不超过5-6cm，上下径不超过5-10cm。,2023/10/8,54,cm。5、cm，正常平均血流速度15-20cm/s。6、cm。收缩期最大血流速度40-60cm/s。cm。左肝静脉因较细小，常汇入中肝静脉后再汇入下腔静脉，不作为测量标准。,2023/10/8,55,2023/10/8,56,2023/10/8,57,2023/10/8,58,2023/10/8,59,2023/10/8,60,2023/10/8,61,2023/10/8,62,2023/10/8,63,2023/10/8,64,
