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1、高血压中西医诊治,乌鲁木齐市中医医院内二科张瑞,病因病机,高血压属于 中医“风眩”范畴，“风眩”指因肝肾阳亢阴亏，风阳上扰，气血逆乱或禀赋不足，气血亏虚所致。以眩晕、头痛、血压增高，脉弦等为主要症状的眩晕类疾病。病因病机：风眩之病位虽在心脉，但影响脑神，因其常与肝肾阴虚阳亢有关。素体阳盛，肝阳上亢，上扰清窍；或平素阴虚，水不涵木，肝阳便亢：或长期忧郁恼怒，气郁日久化热，肝阴暗竭，风阳升动，皆可导致气血逆乱，上扰清窍，发为风眩。风眩日久不愈，可影响及心，并可导致中风，则病情危重。,病因病机,中医认为,本病与风、火、痰、虚、瘀等因素有关。眩晕一证,首载内经,如素问至真要大论认为“诸风掉眩,皆属于肝
2、”,指出眩晕与肝脏关系密切。肝为风木之脏,体阴而用阳,其性刚主动主升,若肝火上炎,易致气血并走于上,产生眩晕。灵枢卫气有关“上虚则眩”和灵枢海论之“髓海不足”的论述。灵枢口问篇说：“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。张景岳说：“无虚不作眩,又说，眩晕一症,虚者居其八九,而兼火兼痰者不过十中一二耳。朱丹溪说：“头眩,痰挟气虚并火,无痰不作眩,痰因火动。”,诊断要点,1.以中老年发病居多。起病一般较缓慢。可有家族史。2.有头晕头痛，眼花耳鸣，头重脚轻感，常伴失眠、健忘、面赤烦躁易怒等症状。3.血压增高，成人高于140/90mmhg。4.能除外症状性高血压,如风水、肾水、厥真头
3、痛等所导致血压增高者。,诊断要点,本病相当于西医的高血压。高血压是最常见的心血管病，也是我国人群脑卒中和冠心病发病的最重要危险因素。除本身的直接危害外，更主要的是造成心、脑、肾等靶器官的损害，进而导致发病、生活质量下降、致残和致死。,高血压的诊断,未服用高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmhg和（或）舒张压90mmhg，方可诊断为高血压患者。高血压分级分类标准：采用2005中国高血压治疗指南类别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压 140-159 90-99 亚组
4、临界高血压 140-149 90-94 2级高血压 160-179 100-109 3级高血压=180=110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90,高血压危险分级方案,高血压发病的危险因素,发病的危险因素分可改变和不可改变的两类不可改变的危险因素：年龄（男性55岁，女性65岁）、性别（男性）、遗传因素（早发心血管疾病家族史，一级亲属发病年龄：男性55岁，女性65岁）可改变的危险因素：超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）、膳食高盐、低钾、低钙、长期超量饮酒、吸烟，缺乏体力活动，总胆固醇5.72mmol/l(220mg/dl)长期精神
5、紧张等。,高血压发病的危险因素,靶器官损害包括：（1）左心室肥厚，（2）蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高106-177umol/L(1.2-2.0mg/dl)（3）视网膜动脉普遍或灶性狭窄并存的相关疾病包括：（1）脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）（2）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭）（3）糖尿病 130/80mmhg（降致理想）（4）肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度177umol/L或 2.0mg/dL）125/75mmhg（5）重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）,类病鉴别,西医：脑血管病鉴别中医1.厥真头痛：突发剧烈头痛，面白汗出
6、，恶心呕吐，血压显著增高等，其症状较风眩严重而凶险。2.虚眩；以眩晕、疲乏、脉弱等为主症，血压不高反低。3.耳眩晕：多为突发剧烈眩晕，有恶心呕吐、耳鸣水平性眼球震颤。,分证论治,1肝阳上亢证 证候：眩晕，头痛头胀，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，口苦，舌红，苔黄，脉弦数。辨证分析：风阳上扰多因肝肾阴虚,或郁思焦虑，过度劳伤等内耗肝肾阴血,以致阴不制阳,亢逆于上所致肝体阴而用阳,其性刚劲,主动主升,阳气亢逆升腾,上扰神门,故眩晕欲仆,头痛且胀,肢体麻木颤抖,腰痛耳鸣,舌红苔黄,脉弦细数。肝火上炎常因情志不遂,肝气郁而化火,或肝阳亢盛化火,或酷嗜辛辣炙煿之物化热生火,或火热之邪内犯肝经,均可引发本证
7、肝经气火上逆,循经上冲,头目络脉气血壅盛,临床症见头痛眩晕,口苦目赤,烦躁易怒,胸胁胀痛,舌红苔黄,脉弦数。治法与主方：平肝潜阳。天麻钩藤饮(石决明，钩藤，杜仲，天麻，黄芩，牛膝，栀子，益母草，夜交藤，茯神)、或潜阳镇静汤。加减举例：可选加玉米须，稀莶草、地龙；头痛，加夏枯草、茺蔚子、全蝎。疏肝理气。逍遥散。（当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷）加减举例：可选加天麻、钩藤、车前子等。,分证论治,2痰浊中阻证证候：头痛，眩晕，胸闷，心悸，纳少，呕恶痰涎，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。辨证分析：痰浊乃由外感六淫、饮食!劳逸、七情内伤等原因,使肺、脾、肾、三焦等脏腑气化功能失调,导致机体内水
8、液代谢障碍形成病理性产物,所谓津停为湿,湿聚为水,积水为饮,饮凝为痰是也，痰浊中阻,浊阴不降,清阳不升,故眩晕、头痛沉重,痰停于胃则胸脘痞满,恶心呕吐,舌苔白腻,脉弦滑。-治法与主方：健脾燥湿,祛风化痰。半夏白术天麻汤(制半夏，白术，天麻，陈皮,茯苓，甘草，生姜，大枣)。加减举例：可选加玉米须、杜仲、草决明、牛膝，密蒙花等。,分证论治,3肝肾阴虚证证候头晕目眩，耳鸣，健忘，口燥咽千，肢体麻木，腰膝酸软，头重脚轻，五心烦热，舌红少苔，脉弦细数。辨证分析：常因先天不足,七情内伤,久病痼疾,内耗肝肾之精血所致肝肾同源,精血互生,盛则同盛,衰则同衰,故见头目眩晕,久发不已,耳鸣如蝉,两目干涩,腰膝酸软
9、,心烦盗汗,舌红苔薄,脉弦细数。治法与主方：滋补肝肾。杞菊地黄丸(枸杞、菊花、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮)。加减举例：可选加玉米须、杜仲、牛膝、密蒙花等；头痛，加天麻、茺蔚子、全蝎。,分证论治,4气血亏虚证 证候：眩晕，耳鸣，体瘦，神疲。畏寒肢冷，五心烦热，心悸腰酸，舌淡少津，脉弱而数。辨证分析：多因久病痼疾,年老体弱,思劳过度,损耗气血,或因先有失血,气随血脱,或因气虚不能生化统摄,而致气血亏虚,以头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,面色萎黄,舌淡苔薄白!脉细弱为特点。治法与主方：滋阴补阳。归脾汤(白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志)。加减举例：可选加杜仲、牛
10、膝、天麻、茺蔚子。,分证论治,5.瘀血阻窍证证候：眩晕头痛,耳鸣健忘,面色紫暗,舌质黯红,舌下系带瘀斑,脉弦涩。辨证分析：多因跌仆损伤,或因气虚、气滞、血寒、热结等,使血运不畅,或离经之血未及时消散,壅积于经脉、官窍之内,致眩晕头痛,耳鸣健忘,面色紫暗,舌质黯红,舌下系带瘀斑,脉弦。治法与主方：祛瘀生新,通窍活络。血府逐瘀汤或通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、,麝香0.2g(酒煮兑服),夜交藤,老葱3根、生姜、大枣。加减举例：麝香易白芷,加炮穿山甲(先煎)。因方中麝香药源稀少,价格昂贵,故用白芷代之，“瘀闭日久,非虫类莫属,”本草从新谓:“甲珠善窜,专能行散,通经络,达病所”医学衷中参西录曰
11、:“穿山甲,味淡性平,气腥而窜,其走窜之性,故能通达脏腑,贯彻经络,宣通官窍,凡血凝血聚之病,皆能开之”故取其擅于搜风通络之功,而收良效。,防治高血压的非药物措施如下表,西医西药,药降压药物的种类：主要有六大类，即利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂及受体阻滞剂。另外还有一些复方制剂。物治疗原则：小剂量开始，合理联合，24小时平稳降压个体化治疗可选用钙拮抗剂，如心痛定（长效）、尼群地平，或转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利，或-受体阻断剂，如美托洛尔、氨酰心安等；亦可用复方如北京降压零号等。,主要降压药物选用的临床参考,主要降压药
12、物选用的临床参考,西医西药,比较合理的配伍为：60岁以CCB为基础加减；60岁以ACEI为基础加减。ACEI+钙拮抗剂（小剂量联用，效果不佳，加用利尿剂）。ACEI（或血管紧张素II受体拮抗剂）+利尿剂钙拮抗剂+受体阻滞剂ACEI+钙拮抗剂利尿剂+受体阻滞剂受体阻滞剂+受体阻滞剂,西医西药,对脑血管病、冠心病及糖尿病患者伴或未伴高血压者适度降压治疗均有好处,降压目标是130mmHg/80mmHg以下，对糖尿病患者,血压130mmHg/85mmHg,就应考虑用转换酶抑制剂等降压治疗，肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度177umol/L或 2.0mg/dL）降压目标是125/75mmhg以下。,【疗效评定】,1治愈：症状消失，血压恢复正常。2好转：血压控制较好，症状减轻。3未愈：症状、血压无改变。,
