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1、“等级医院评审”护理工作抓建思路,护理部,目 录,服务成本加大,甲：还有三成利润吗？乙：NO.,营销成本加大,人才成本加大,设施成本加大,环境成本加大,风险成本加大,医院当前面临的挑战：,当今医院市场竞争激烈，医院建设面临着巨大危机。医院必须通过提高医疗护理质量，降低成本，利用有限的资源，提供最佳的医疗护理服务。这次军队医院等级评审就是推进医院系统化、标准化、规范化的科学发展。,等级医院评审意义,“三级医院评审标准”建设实施方案,指导思想：以“三级综合医院等级评审”为契机，发挥护理质量管理体系作用，完善护理质量评价体系、完善护理质量信息监测体系、加强护理评价指标管理，落实优质护理服务标准，为患
2、者提供专业化、个性化的服务。,建设思路：1、分层解读，分段实施。要求：严格按照标准，精确、可靠、合乎逻辑。2、落实到人，重点突出。要求：思路清晰，采用统一、标准的表达方式。3、分段小结，检查反馈。要求：全面评价，秉持质量持续改进的理念。,需 强 调：,1、质控检查是保障护理质量的必要环节 2、质控体系的修订尽量套用三甲标准，不要脱节 3、质控检查中请套用三甲表单条款，并注明具体 条目，以强化检查者、被检查者对三甲表单的 熟悉程度。,等级医院评审护理部层面建设,建设时限：2013年5月 10月 建设方法：分层次、分重点完善材料，推广运用前期撰写材料分组情况查护理安全管理组织体系和工作职责，建立护
3、理安全体系的资料（）查护理部2013年安全监管情况（）,前期撰写材料分组情况,查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与流程（）查护理不良事件主动报告制度的培训情况（）查护理部近1年不良事件与隐患缺陷报告记录（）,前期撰写材料分组情况,查护理风险防范措施，伤病员导管滑脱防范、评估、报告和处置流程、防范与减少伤病员跌倒、坠床等发生的处置流程、防范与减少伤病员压疮等发生的防范措施等（）查护理技术操作常见并发症的预防处理方案与流程（）查紧急意外事件（停水、电、火灾、地震等）的护理工作应急预案和处理流程(5.4.5.1)查护理工作应急预案和处理流程的培训实施落实情况(5.4.5.2)负责人：护理质量管理委
4、员会“病区管理小组”,前期撰写材料分组情况,查护理部腕带管理制度（）了解实施腕带管理科室的数量与比例（）查护理部对包括腕带使用的“查对制度”的监管记录（）查医院医嘱管理制度（）查2013年护理部意外事件报告制度、处理预案和报告登记本（）查2013年护理部对意外事件发生分析报告及改进措施（）负责人：护理质量管理委员会“危重症小组”查护理部压疮评估与报告制度。（）查护理部压疮护理诊疗规范。（）查护理部压疮登记及案例分析（）负责人：护理质量管理委员会“伤口管理小组”,内二科、外五科为病区建设试点科室 建设时限：2013年3月 6月 建设方法：紧紧围绕需培训什么内容、完善什么资料、执行什么制度三部分来
5、解读表单。建设流程：经护理质量委员会审定，制度完善一个，推广一个，流程完善一个，推广一个。,目 录,新标准涵盖的内容与特点,涵盖了近几年来的法律办法规范；坚持了医院的公益性；以病人为中心，安全质量为主线；综合的社会评价；检查方法的多样性；在管理的理念上坚持质量的持续改进。,三级医院评审标准,目录共分两部分：第一部分为基本标准，是进入三级医院的基准线，实行单项一票否决，任何一项不达标，都不能进入三级评审；第二部分为评价标准，总分1100分，是现场检查的评分依据，三级甲等医院达标要求为总分990 分以上，同时达到“核心指标”与“技术标准”指标各自单项分值的90%以上。,标准内容及分数权重的调整,（
6、一）三级医院必须具备的科室数量及分布“基本标准”中要求三级医院至少应具备27 个科室，调整为27 个科室中允许中医科、口腔科、皮肤科、医学心理科、康复医学科不设置床位，即要求的27 个科室不作为影响准入的严格条件，但在现场检查时给予酌情扣分。鉴于有精神病专科收治的医院，取消了评价标准中“精神科疾病的管理与持续改进”的项目。,标准内容及分数权重的调整,（二）新建立36 项核心指标（实际内容中40项，共220分）“评价标准”内容共分为8 章65 节354 条，从中选择了36 条作为核心指标（详见评审检查表单内标红并有“”部分），占所有条款的10.2%。核心指标选择能够保证医疗质量和伤病员安全，最基
7、本、最常用、最容易做到和必须做好的条款，如果不能做到将会严重影响质量和安全的指标。,（三）各 项 标 准 分 数 权 重 的 调 整,全部章节总分值从1000 分调整至1100 分，其他章节分别为：卫生战备工作从50 分调整为30 分，占3%；为部队服务从90 分调整为100 分，占10%；医院管理从170 分调整为180 分，占18%；医疗质量管理与持续改进从370 分调整为500 分，占50%；护理质量管理与持续改进保持100 分，占10%；伤病员安全从60 分调整为50 分，占5%；医院服务从60 分调整为40 分，占4%；技术标准保持100 分。,标准内容及分数权重的调整,与护理工作相
8、关的指标与分值,第四章 医疗质量管理与持续改进指标与分值疼痛治疗管理与持续改进（2分）输血管理与持续改进（2分）,10/8/2023,第五章 护理质量管理与持续改进指标与分值,确立护理管理组织体系（15分）护理人力资源管理（20分）护理质量管理与持续改进（35分）护理安全管理（15分）特殊护理单元质量管理与监测（15分）,100分,与护理工作相关的指标与分值,10/8/2023,第六章 伤病员安全管理类指标与分值,确立查对制度，识别伤病员身份（8分）确立特殊情况下医务人员有效沟 通程序（5分）防范跌倒、坠床等意外事件（3分）防范与减少伤病员压疮（3分）,19分,与护理工作相关的指标与分值,10
9、/8/2023,等级医院评审检查内容,护理组,目 录,评 审 检 查 方 法,查,访,归 纳 总 结,护理人员精神面貌资料、病人、环境各项护理措施落实情况工作计划落实情况,归 纳 总 结,科室护士长工作各项记录 各项制度岗位职责知晓情况 护理管理者对护士条例、护士管理办法行业重点标准、法律法规和医院规章制度的掌握情况 组织、学习培训核心制度的记录 临床科室重点制度、护理常规、操作规程落实情况，专科护理常规和工作流程 临床科室责任制排班表和责任护士工作内容是否符合 责任制护理工作模式 护士长对紧急护理人力资源调配规定的知晓情况 科室对发现的责任制护理工作中存在的问题进行分析、改进措施和落实 2个
10、临床科室、1个监护室及手术室在班护士与床位编配比例,归 纳 总 结,卧床伤病员分级护理落实情况以及对护理服务质量的满意度2名高危伤病员是否得到医务人员对意外事件的提醒3名当日拟手术伤病员，是否有医护人员对其姓名、手术部位进行沟通确认，询问肿瘤、手术后伤病员护士落实心理护理情况伤病员对有关治疗用药和特殊检查了解情况当日出院伤病员对护士的出院指导是否满意患者术前访视、术后指导落实和护理评估及指导伤病员术前准备情况的落实情况,归 纳 总 结,护理管理者对计划、条例培训学习临床科室护士长、护士对年度工作计划的知晓情况护士长对自己岗位职责了解程度病区责任护士为伤病员提供全程身心整体护理，责任护士姓名，康
11、复注意事项护士对职责、专科护理、专科理论专科技能掌握、工作规范和工作标准、各项流程的知晓对法律法规的知晓、对病情了解，护理评估、护理措施掌握情况患者身份识别方法是否正确护士对分级护理制度、护士对本专科护理常见并发症的预防与处理的掌握情况,科室的准备,第一部分：组织准备是否足够重视（解决态度问题）是否配备用能力的人（解决技术问题）是否保持信息的畅通（解决沟通问题）请关注确保整合信息快速、有效请关注任务进度和问题解决情况,第二部分：知识准备相关法律法规知晓医院管理实施科学有效的管理办法-持续质量改进管理工具使用部分评审标准解读,科室的准备,法律法规是基础依据和底线：,传染病防治法、执业医师法、输血
12、法、侵权责任法、药品管理法医疗机构管理条例医疗废物管理条例护士管理办法处方管理办法(试行）医院感染管理办法,医院管理实施科学有效管理办法-PDCA循环,P(Plan)-计划，确定方针和目标，活动计划；D(Do)-执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check)-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action)-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环,运用PDCA循环常用质量改进工具,1、检查表（Worksheet)2、鱼骨图（因果图Cause-Effect diagram)3、控制图（Control Chart)4、排列图（Pareto)5、散布图（Scatter)6、直方图（Histogram)7、分层法（Stratification),个案追踪 系统追踪常态化监管,运用追踪方法学质量改进工具,科室的准备,第三部分：材料准备建立标准、有序文档管理 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录,谢 谢！,
