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1、冠心病的预防,咸阳市第一人民王群让2013年5月8日,银河酒店,冠心病的概念冠心病的发生机理冠心病的临床表现冠心病治疗：一、二级预防,银河酒店新闻源,冠心病的概念 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。本病可分为以下二种类型：急性冠脉综合症：不稳定性心绞痛心绞痛型、心肌梗死型、猝死型；慢性稳定性冠心病：无症状性心肌缺血、稳定性心绞痛、缺血性心肌病。,球探网,冠心病的发生机理 冠心病的发生是冠状动脉在粥样硬化的基础上因斑块不稳定发生破溃形成血栓或冠脉痉挛，致管腔严重狭窄，血流明显减少或中断而引起。,冠心病的危险因素 分二类：
2、不可变：年龄：男性40岁男性 女性绝经后 性别：男比女易患 绝经后女性和男患几率一样家族史 一级亲属患冠心病其子女容易患 冠心病,可变的 高血压 高血压 易患冠心病 吸烟 冠心病与吸烟 总量的平方成正比 糖尿病和糖耐量异常 糖尿病为冠心病的 等危证,高脂血症 此外尚有：肥胖 缺少体力活动 性情急躁,冠心病的发生机理 3岁起开始 型 脂质点 型 脂质条纹 型 斑块前期 型 粥样斑块 型 复合病变,冠心病的临床表现 症状 1胸痛：部位、性质、持续时间、缓解的方式 2心悸、气短、心衰 3心律失常、抽畜 4休克 体症,诊断,既往急性心肌梗死、做过CABG、CAG、PCI、冠脉CT 易患因素+典型症状+
3、心电图改变,冠心病的治疗,方法：药物、支架、搭桥、换心脏药物治疗-基础,吸烟：临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。对于所有冠心病患者，均需详细询问吸烟史。资料显示，戒烟能降低心血管事件的风险。医务工作者应向患者讲明吸烟的危害，动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。目前，已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等，可以协助患者戒烟。,控制血压：心血管病发病危险分层 血压(mmHg)正常 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压其他危险因素 SBP120 SBP120-139 SBP140-159
4、 SBP160-179 SBP180 和病史 DBP80 DBP 8089 或DBP 9099 或DBPl00109 或DBP 110无其他RF 很低危 很低危 低危 中危 高12个RF 低危 低危 中危 中危 很高危 3RF或OD 中危 高危 高危 高危 很高危临床并发症或合并DM 高危 很高危 很高危 很高危 很高危注：1 mmHg0.133 kPa；RF：危险因素；OD：亚临床损害；DM：糖尿病,血压控制目标：通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于14090mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在13080mmHg以下。选择降压药物时，应优先考虑B受体阻滞剂和(或)ACEI
5、。,降压药物,ACEI&ARBCCB利尿剂、受体阻滞剂复方制剂,较为理想的联合方案有：1）ACE抑制剂（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药；2）钙拮抗剂与-受体阻滞剂；3）ACE抑制剂与钙拮抗剂；4）利尿药与-受体阻滞剂；5）-受体阻滞剂与-受体阻滞剂。,高血压的治疗 包括四个方面：1.使血压达标 2.血压达标后口服阿司匹林75-150mgd 3.心率控制在60-65次分 4.口服他汀类药,控制体重方法:控制+体力锻炼 理想体重(kg)=身kg高(cm)-105 肥胖：BMI28kgm2；腹型肥胖：男腰围 85 cm 女腰围80 cm,糖尿病和糖耐量异常的控制糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定
6、性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。基础治疗：控制饮食加体力锻练 即管住嘴放开腿,降糖药,磺脲类双胍类a糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂诺和龙胰岛素-牛、人胰岛素、胰岛素类似物,治疗目标,年轻人空腹6.1mmol/L 餐后7.8mmol/L 老年人空腹7-8.0mmol/L 餐后8-10.0mmol/L GHbAc1 6.5%,调脂药物,他汀类：阿托伐他汀、舒瑞伐他汀、辛伐 他汀、洛伐他汀.中药：脂必妥、脂必泰贝特类：吉非罗齐、吉非贝齐、非诺贝特,血脂控制目标：,我国血脂异常防治建议TC和LDL-C目标水平 项 目 LDL-C目标值 TC目
7、标值 1.动脉粥样硬化病()3.64 m molL 5.72 m molL 其他危险因素()(140 mgdl)(220mgdl)2.动脉粥样硬化病()3.12 m molL 5.20mmolL 其他危险因素(+)(120 mgdl)(200mgdl)3.动脉粥样硬化病(+)2.60mmolL 4.68mmoLL(100 mgdl)(100 mgdl),表1 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作级 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡
8、醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100200m或登一层楼梯时可发作心绞痛级 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆可归纳为以A、B、C、D、E为符号的五个方面：A：抗血小板聚集 药：阿斯匹林、氯吡格雷，肝素，抗心绞痛：硝酸酯类 B预防心律失常，减轻心脏负荷等 控制好血压 C控制好血脂 强化降脂将LDL-C降至1.8mmol/l。戒烟 D控制饮食 治疗糖尿病 E普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 鼓励有计划的、适当的运动锻炼。,附：阿司匹林在动脉硬化性心血
9、管疾病中的临床应用建议(一)阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一级预防的建议 建议下列高危人群应用阿司匹林(75-100mgd)进行一级预防：1患有高血压但血压控制满意(15090mmHg)，同时有下列情况之一者：年龄在50岁以上。具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高。糖尿病。2患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者：有早发冠心病家族史。吸烟。高血压。超重与肥胖，尤其腹型肥胖。白蛋白尿。血脂异常。310年缺血性心血管病风险10的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱。吸烟。肥胖。50岁。早发CVD家族史(男55岁、女65岁发病史)。,(二)在缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的
10、建议1.适合于阿司匹林单药应用的情况（1）慢性稳定型心绞痛：建议口服阿司匹林100mg/d(75150mg/d)，长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。（2）既往心肌梗死史(ST段抬高的或不抬高的AMI后)：建议口服阿司匹林100mg/d(75-150mgd)长期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯吡格雷75mgd作为替代治疗。（3）冠状动脉搭桥术：建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d(75-150 mgd),长期服用。（4）外周血管疾病：慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜
11、切除术，建议长期服用阿司匹林100mgd(75-100mgd)。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷75mgd替代治疗。（5）冠心病合并糖尿病患者：建议常规应用阿司匹林100mg/d(75-100mgd)。（6）心房颤动：建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华发林的高危患者。,（7）瓣膜置换术后：所有置入机械瓣膜着，均应华法林 治疗，推荐INR目标值为2.5（），对同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议同时联合应用小剂量阿司匹林75-100mg/d。瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子肝素和阿司匹林7
12、5-100mg/d治疗。,2.阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用情况（1）ST段抬高的AMI 不论是否接受PCI治疗，均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150-300mg/d,1-7天后100mg/d(75-150mgd)长期应用,氯吡格雷300mg负荷量，然后75mg/d。对非介入患者氯吡格雷至少服用一个月，对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者，建议氯吡格雷75mg/d继续应用9-12个月。围术期必要时加用血小板GPb/a受体拮抗剂静滴（2）非ST段抬高的AMI 不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂150-300mg/d,1-7天后100mg/d（75-100mgd）长期应用。氯吡格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d,建议服用9-12月；对行介入治疗者，必要时应用血小板GPb/a受体拮抗剂静滴。,（3）择期PCI 建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d，若拟行支架植入术时，术前6-24小时加用氯吡格雷300mg；术后阿司匹林100-300mg/d继续长期服用；同时加用氯吡格雷75mg/d，植入裸金属支架者至少1个月，植入药物洗脱支架者至少6个月。,王群让：,
