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1、胰岛素的临床应用曲连柱,糖尿病之父Banting，Best,胰岛素适应症,1型糖尿病口服降糖药失效的2型糖尿病有肝肾功能较严重受损及不全者有糖尿病急性并发症者或各科急症，应激状况有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病新发2型糖尿病血糖很高者,按胰岛素的来源,动物胰岛素（猪、羊）基因重组人胰岛素（优泌林、诺和灵）胰岛素类似物（来得时、诺和平、诺和锐、优泌乐）,胰岛素按作用时间分类,超短效速效胰岛素类似物：优泌乐、诺和锐短效胰岛素可溶性胰岛素:RI、优泌林、诺和灵 R 中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素：NPH、优泌林N、诺和灵 N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:来得时、
2、地特胰岛素9（诺和平）,胰岛素制剂的种类,短效 RI（Regular Insulin）中效NPH（Neutral protamine Hagedone）长效PZI（protamine zinc insulin）中短效预混 诺和灵50R、30R；优泌乐25、50超短效 优泌乐Lyspro,诺和锐Aspart（门冬胰岛素）无峰长效胰岛素 来得时（LANTUS、甘精胰岛素）（基础胰岛素）地特（Detemir、诺和平）长秀林(国产甘精胰岛素）,各种胰岛素的作用时间,时间（小时）,正规胰岛素，6-10 h,NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）,10-20 h,门冬、赖脯、谷赖胰岛素（短效速效），4-6 h,甘
3、精胰岛素,24 h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,长效胰岛素，16-20 h,Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.,相对胰岛素作用,短效类（RI),不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰1-3 小时，持续 5-7 小时。单峰中性：猪胰岛素:RI,万苏林。单组分 基因重组人胰岛素：诺和灵R（Novolin R）优泌林（Humulin）,RI、优泌林、诺和灵R,甘舒霖,优泌林,RI,常规人胰岛素应用的局限性,吸收较慢,起效慢及作用时间长,餐后高血糖,注射时间不方便,低血糖危险增加,超短效胰岛素胰岛素类似物(Ana
4、logus),优泌乐(Lyspro，赖脯胰岛素)诺和锐(Aspart,门冬胰岛素）吸收快，作用快，注射后即可进餐，可在进餐时、餐中或餐后，持续时间短，约23小时。,胰岛素作用时间,*Glucose-lowering action after sc injection.,速效胰岛素类似物更好的模拟餐时胰岛素分泌,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素(mU/l),正常人胰岛素 皮下注射优泌乐+NPH进餐,Adapted from Polonsky et al.1988,Time of day,晚餐,NPH,早餐,午餐,中效类(NPH),含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋
5、白，皮下、肌肉用，可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰 6-12 小时，持续 18-24 小时。餐前1小时或睡前注射。,诺和灵N 优泌林N,优泌林N,长效胰岛素类似物,近年上市有甘精胰岛素（Lantus,来的时）,24小时无高峰任意时间皮下注射均可提供体内基础胰岛素诺和诺德公司最近上市诺和平,来得时（甘精胰岛素）的结构,1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.Drugs.2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 链,B 链,A21位的天冬氨酸被
6、甘氨酸所取代提高了稳定性B链的C端加了两个精氨酸可溶解于弱酸性环境,酸性注射液（pH 4.0）3 在皮下组织（pH 7.4）形成甘精胰岛素微细沉淀3 微细沉淀中游离的甘精胰岛素六聚体缓慢释放3 作用延长3,1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.Drugs.2001;61:1599-1624.3.Kramer W.Exp Clin Endocrinol Diabetes.1999;107(suppl 2):S52-S61.,来得时（甘精胰岛素）的作用机制,持
7、续释放的机制1,2,来得时（酸性溶液）pH4,注射部位pH7.4,微细沉淀,六聚体,二聚体,单体,毛细血管,来得时缓慢释放,血液中胰岛素,诺和平（地特）胰岛素的结构,地特胰岛素的特点,本品是可溶性的基础胰岛素类似物，其作用平缓且效果可以预见，作用持续时间长。与其他胰岛素制剂相比，地特胰岛素治疗引起的体重增加较少。与其他胰岛素相比较，本品引起夜间低血糖的风险较低，因而可以进行更为积极的剂量调整以实现血糖达标。以空腹血糖作为评价指标，地特胰岛素较人NPH胰岛素可以更好地控制血糖。当地特胰岛素作为基础-餐时胰岛素给药方案的一部分时，应根据患者的病情，每日注射一次或两次。本品用量因人而异。应由医生根据
8、患者的病情，每日注射一次或者两次。对于为达到最佳的血糖控制而每日注射两次的患者，晚间注射可在晚餐时、睡前或者早晨注射12小时后进行。,预混胰岛素及其类似物制剂种类,(一）预混胰岛素制剂优泌林70/30诺和灵30R、诺和灵50R（二）预混胰岛素类似物制剂优泌乐25、优泌乐50诺和锐30甘苏林30、甘苏林50,预混胰岛素,优泌林70/30,预混胰岛素,胰岛素用量估算,粗略估算公式：实测血糖浓度（mmol/L）18/10(U)按体重计算法：（1）病情轻的患者：尚有一定量的胰岛素分泌，初始剂量可按0.40.5 U/kgd计算。（2）病情较重，症状典型的型患者：实际体重较标准体重减轻20以内，无急性应激
9、情况，血糖较高，病情不稳定者，初始剂量可按0.50.8 U/kgd计算。（3）病情严重，病程较长，有应激情况，如感染、手术等，胰岛素用量需相应增加，但一 般不超过1.0 U/kgd。,胰岛素初始剂量的确定与分配,一般从每日1824 单位开始三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始剂量48单位 或空腹血糖数（mmol/L）或体重（kg）10如用甘精胰岛素，起始剂量为空腹血糖（mmol/L)/2(u)睡前剂量占全日总剂量20%以内，一般不超过20单位开始胰岛素治疗时宜用短效或超短效胰岛素，初始剂量宜小根据具体病情估计，做到个体化,胰岛素剂量的计算1、粗估法：每1u Ins可降低血糖20mg/dl（1.1mmol/l），以降至正常血糖的高限值为计算标准2、静脉给药：Glu:RI=3g:1U；在生理盐水中0.1U/kg/h,2h后根据血糖调整胰岛素用量,Thanks,
