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1、三镜联合治疗肝外胆管结石的围手术期护理,肝外胆总管结石是一多发病，其治疗方案较多，传统的溶石、碎石、排石疗效又难以保证且并发症较高，开腹胆总管探查取石由于创伤大，逐渐被微创技术所替代。近年来，我科首创采用三镜（十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜）联合的方法，治疗内镜取石失败的胆管结石患者成功率达到95.62，该手术创伤小，患者痛苦小，术后恢复快。平均住院日5-7天，现介绍其围手术期的护理。,手术方法,内镜治疗阶段：ERCP成功后，若确定经内镜取出胆管结石困难，即行有效的ENBD导管引流治疗。腹腔镜治疗阶段：病情稳定1-2d后，行腹腔镜胆总管探查术，联合应用取石器械取净结石，然后经胆道镜检查无残留结石，
2、内衬ENBD导管一期缝合胆管切开处。术后处理:术后4-5d经ENBD导管造影。若无异常即可拔除导管。,护理,术前护理心理护理 任何一种外科手术，均会给病人带来不同的损伤，而三镜联合术为我科首创术式，对于病人来说，手术成功与否及预后是其最大的心理负担。因此，护理人员要在术前耐心、细致的向病人就手术方式进行详细的讲解，并可带患者到同类手术后病人的床边进行现场讲解，消除其心中顾虑，使其坚定手术的决心和信心，从而建立一个良好的心理环境。,2.1.2 协助完善术前常规检查，如心、肝、肾及凝血机制了解有无合并症。2.1.3 内镜治疗术前护理 术前晚流质，手术前8-12小时禁食水，手术前一天泛影葡胺结膜试验
3、，术前仔细询问有无过敏史及青光眼病史。术前半小时肌肉注射杜冷丁50mg，安定10mg、654-2 10mg。护送病人至内镜治疗室。,护理,肠道准备 手术前一天禁食易产气的食物，以防胃肠胀气，影响术野的显露及术后胃肠功能的恢复。手术前一天口服复方大承气冲剂2袋，手术前晚流质，手术前6小时禁食水，胃肠减压。皮肤准备 随着LC技术的发展，术前备皮范围也随之缩小，手术前一天用石蜡油棉签清洁脐部，温水擦洗腹部皮肤。其他 手术日晨行保留导尿，并妥善固定ENBD导管，重新更换其引流袋。,三镜联合术术前准备,内镜治疗术后护理,ENBD术后禁食水24小时，并定时用双花液漱口。妥善固定引流袋，防止脱出、折叠、阻塞
4、。密切观察鼻胆管引流的情况，注意胆汁的颜色、性质、量的观察并准确记录。,腹腔镜治疗后护理,密切观察生命体征得变化 术后患者回病房后24小时内每小时测Bp、P、R一次，以早期发现有无出血倾向，每四小时测量体温一次。保持ENBD管通畅 由于术前要放置ENBD管是三镜联合胆总管探查术的重要步骤，而且要将BD管维持至术后4-5天，因此术后保持BD管引流通畅至关重要，详细记录BD管引流的量及颜色、性质如有异常，立即与医生联系。,保持有效胃肠减压 三镜联合术后应保留胃管1-2天。一方面可减轻胃肠胀气，防治腹胀和呕吐，另一方面根据胃液的颜色可判断有无胆道梗阻保持腹腔引流通畅 注意观察腹引液的量和颜色，详细记
5、录其变化，正常应20-50ml/天，为淡红色血性，如有异常应立即报告医生。,腹腔镜治疗后护理,保留导尿保持通畅 术后尿管要保留24小时，保持尿道口清洁。饮食的护理 注意联合术后胃管留置1-2天，肠蠕动恢复后可拔除胃管，嘱患者少量饮水，次日改为流质至半流质，一般在术后4天可正常饮食，但以清淡、易消化饮食为主。,腹腔镜治疗后护理,内镜治疗阶段并发症及护理,轻型胰腺炎 病人内镜术后腹痛、尿淀粉酶升高（1万以上）伴腹痛提示轻型胰腺炎，应通知医生，积极给予处理。出血 内镜术后病人血压下降、心率加快、呕血或柏油样便，或BD管引流为鲜红色，提示出血，应采取止血抗休克治疗。,穿孔 一般为十二指肠穿孔和胆道穿孔
6、表现为上腹痛、腹肌紧张、随之体温升高，应给予有效胃肠减压，补液抗炎治疗，并通知医生，立即处理。,内镜治疗阶段并发症及护理,腹腔镜治疗阶段并发症及护理,术后切口感染 术后3天监测体温、换药时观察伤口愈合情况，及早发现及时撑开引流换药。胆漏 胆漏是肝外主胆管损伤和来自胆囊管残断闭合不全，迷走胆管损伤，腹腔镜下胆总管缝合不全等形成的共同病理现象，二者临床表现治疗方法和效果上均有名差异，护士可从临床表现中尽早发现问题。术后严密观察病人有无腹痛、腹胀、肌紧张、发热等。如出现上述症状并且腹腔引流出胆汁应立即报告医生给予处理。,术后轻型胰腺炎 系胆管粘膜水肿，充血导致胰胆管不通畅所致，应观察有无腹痛及腹膜刺
7、激征、尿淀粉酶升高。腹腔内出血 腹腔内出血被认为是腹腔镜术中致命性并发症之一，患者术后如出现血压下降、脉细、面色苍白、腹痛、腹胀等出血性休克表现。腹引管引流出大量鲜红色血液，应立即通知医生采取止血措施。,腹腔镜治疗阶段并发症及护理,皮下气肿 严重的皮下气肿常伴有高碳酸血症和PH值下降,此时病人经间断吸氧和应用碱性药物后,临床症状常能很快得到控制,但又是皮下气肿发生在颈部,肿胀明显,护士应及时观察对呼吸道是否有影响,同时观察肿胀是否减轻。,腹腔镜治疗阶段并发症及护理,肩背部酸痛 是腹腔镜术后轻微的并发症，主要是由于腹腔镜术中CO2未完全被排除刺激两侧膈神经的结果，多数病人平卧时，症状并不明显，当
8、病人体位改变，或取半卧位时，肩部酸痛加重，此时，有的病人精神较为紧张，护士可视情况嘱病人改变体位，或由他人捶、捏患部，如症状较重者可肌注地西泮（安定）10mg，一般术后1d3d上述症状可自行消失。,腹腔镜治疗阶段并发症及护理,腹腔镜术后恶心、呕吐 恶心、呕吐是腹腔镜术后常见的症状之一，发生率大约为10%30%。呕吐发生的时间、持续时间的长短，是否伴有腹痛、腹胀等症状，对临床护士观察病情变化有着重要的意义。,腹腔镜治疗阶段并发症及护理,腹腔镜术后恶心、呕吐，其原因常可分为中枢性和反射性的。其表现类型有以下几种。术后早期呕吐大致有以下3种原因。麻醉药物和手术创伤，术后采用胃复安肌注减轻症状。术后腹腔内出血，发现异常及时给于处理。糖尿病性昏迷。,腹腔镜治疗阶段并发症及护理,三镜联合治疗肝外胆管结石具有创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短的优点。其围手术期护理中，我们将其分成内镜治疗和腹腔镜治疗两个阶段，分别进行相应的护理。密切观察病情，防止并发症的发生，使患者术后康复顺利，达到预期的效果。,谢谢,
