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1、,中医临证及处方 刘 毅,中医临证及处方谷城县中医医院,中医是否有疗效？,中医的产生：产生疾病 服用药物 产生效 果 建立理论 指导实践如：吃姜会发热 可以治怕冷 让人发热的东西能治怕冷能让人发热的东西很多怕冷的原因、种类也多 先有理论 指导临床实践 中医最让人诟病的是：理论玄乎、复杂，少数药物奇特,对药物和疾病进行分类,每一起不良事件都可以对个人（单位）的声誉、心理等造成不同程度负面影响,场景一,一位年轻中医给一名患者切完脉后问患者哪里不舒服，患者说：“你都号脉了，怎么都不知道我哪里不舒服！？”如何避免此类现象的发生？,临证经验：注意搜集患者信息的顺序（辨证顺序）：望诊 问诊 常规和专科体格
2、检查 切脉 辨证,场景二,一位中医问完患者后，宁神一思，提笔就开处方，患者说：“你是中医，怎么连脉都不号一下！？”,尽管很多中医已不会切脉，尽管详细问完病情以后基本都可以辨证处方，但是切脉已经成为中医的标志性符号，所以：望诊、问诊、体格检查等都做完了，若要开中药，一定要切脉！（个人观点）,场景三,患者见到某医生就说：“你说吃几幅中药就能把我的斑消掉，我都快吃了一个月了，怎么都还没消？”,哪个医生能保证能把所有的感冒都看好？再多的成功经验也不能保证下一次就一定能成功！要留住患者，但不要轻易许诺！,场景四,患者走进办公室就对某医生就说：“怎么我吃了你的药以后一点都没有效？”,存在的可能性：1.真的
3、没效 2.有效，但主要症状没有解决 3.有效，但患者毛病多，解决一个后，另一个还在折磨他，他也记不清上次主要是看的什么了,真的没效：合理解释、进一步检查、重新思考处理、请教上级医师等有效：留下证据，鼓励写病历,患者中年女性，诉头部胀痛，月经前乳房胀痛，胃脘及腹部胀痛，查头颅CT无异常，乳腺超声为：乳腺增生；胃镜示：慢性浅表性胃炎；中医该如何辨证处方？,场景五,中医的整体观和优势体现在：对复杂性问题的整体性把握和处理 临床常见的辨证方法：脏腑、八纲、六经、三焦、病因辨证、气血津液、卫气营血、经络等,中医的辨证应遵循“一元论”辨证方法 同一患者同次就诊时，辨证类型不宜过多，辨证类型不能相冲突（尤其
4、对于实证患者）（本例患者主要为：气滞）作为中医，需至少精通四诊中的一种诊断方法 最好做到：望、闻、问、切、检五诊合参，相互印证,一次就诊一定（最好）要解决患者的一两个不适症状 对于病情复杂者，治疗时一般掌握“先易后难”的原则能立即治好、见效的，先解决！目的：让患者服药后在某些方面有些好转，以促进患者有继续服药的信心,治疗时,诊断既要辨病，也要辨证 但辨证论治是主要的、核心的东西，万万不能因西医病名忽视了中医的辨证 不能见有炎症、发热就清热解毒，不敢温阳；见头晕就平肝降逆，不敢升阳等。,重视“主症”在辨证和论治中的重要地位搜集患者信息 主病 辨证（抓主症）主方,处方,患者一般情况填写清晰、完整、
5、与病历记载相一致 诊断（中药处方）：中医诊断+中医证型。例：眩晕（痰浊中阻）如需修改,要在修改处签医师全名，并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处,否则应重新开具,使用规范药物的名称。别甲 玉米 才胡 枝子 鳖甲 薏苡仁 柴胡 栀子（对饮片的产地、炮制有特殊要求的，可在药品名称之前写明：潞党参、川厚朴）不得自行编制药品缩写名称或者使用代号,不得用协定方代号。如：活血通络汤、四物汤,（中药）药品名称：,配伍禁忌：“十八反”“十九畏”妊娠禁忌 超过常用剂量,可能引起用药安全问题的处方，要由处方医生确认（“签字”）或重新开具处方后方可调配。,配伍和剂量：,十八反,本草明言十八反 半蒌贝蔹芨攻乌 藻
6、戟遂芫具战草 诸参辛芍叛藜芦,十八反列述了三组相反药，分别：乌头（川乌、附子、草乌、天雄）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白芨；甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；藜芦反人参、南沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）,十九畏,硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。,硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂
7、，人参畏五灵脂,“十九畏”和“十八反”诸药，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及，引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。目前应采取慎重态度。一般说来，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。,可能引起用药安全问题的处方，要由处方医生确认（“签字”）或重新开具处方后方可调配。,妊娠禁忌歌,芫斑水蛭及虻虫，乌头附子配天雄，野葛水银并巴豆，牛膝薏苡与蜈蚣，棱莪赭石芜花麝，大戟蝉蜕黄雌雄，砒石硝黄牡丹桂，槐花牵牛皂角同，半夏南星兼通草，矍麦干姜桃木通，硇砂干漆鳖爪甲，地胆茅根与庶虫。,（1）绝对禁用的剧毒药：芫青（青娘虫）、斑蝥、天雄、乌头、附子、野葛、水银、巴豆、芫
8、花、大戟、硇砂、地胆、红砒、白砒。（2）禁用的有毒药：水蛭、虻虫、蜈蚣、雄黄、雌黄、牵牛子、干漆、鳖爪甲、麝香。（3）慎用药：茅根、木通、瞿麦、通草、薏苡仁、代赭石、芒硝、牙硝、朴硝、桃仁、牡丹皮、三棱、牛膝、干姜、肉桂、生半夏、皂角、生南星、槐花、蝉蜕等。,另外，人们在实践中还发现下列中药也是孕妇应慎用的：瓜蒂、藜芦、胆矾、郁李仁、蜂蜜、甘遂、赤芍、全蝎、枳实、红花、五灵脂、没药、雪上一枝蒿、莪术、商陆、当归、川芎、丹参、益母草、桃红、血竭、穿山甲、泽兰、乳香、毛冬草、吴茱萸、砂仁、豆蔻、厚朴、木香、枳壳、金铃子、黄莲、栀子、龙胆草、山豆根、大青叶、板蓝根、苦参、丹皮、生地、玄参、紫草、犀角、茅根、槐花、川乌、草乌、延胡索、细辛、白白芍、白芷、甘草、酸枣仁、海龙、海马、芦苇、洋金花、天南星、太子参、王不留行、硫黄、樟脑、玄明粉、蟾酥、蜣螂、土鳖虫、红娘云、阿魏、猪牙皂、路路通、八月木、柴胡、天仙子、马鞭草、白附子、麻黄、冬葵子、蓖麻油、番泻叶等。,处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容。例如：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服；研末后水泛为丸，口服，每次6g，每日3次,用法、用量,谢谢大家!,
