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1、乙型病毒性肝炎(HBV),主讲人邹敏晶,乙型病毒性肝炎(HBV),流行病学概 述传播途径诊断治疗及预防,流行病学：慢性乙肝的全球性负担,全球约20亿人曾经感染HBV2.4亿慢性乙肝病人我国HBsAg阳性率为9.09%每年1百万人死于肝衰或肝癌全球第9位死亡原因,乙肝的流行病学,自1992年乙肝疫苗接种纳入我国儿童计划免疫管理以来，全国HBsAg阳性率有所下降2014年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国129岁人群HBsAg流行率为:1-4岁：0.32%5-14岁：0.94%15-29岁：4.38%我国159岁人群HBsAg流行率为:7.18%我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢
2、性乙型肝炎患者约2000万例。,乙型肝炎概述,乙型肝炎是一种高传染性的肝脏疾病，可以导致严重并发症，如肝纤维化、肝硬化及肝衰竭。该疾病通常分为两类：急性肝炎，即感染乙肝病毒后在6个月内将其清除慢性肝炎，即感染乙肝病毒，6个月后仍未将其清除大多数严重并发症都与慢性乙型肝炎有关。,小球形颗粒,管形颗粒,丹氏颗粒,核心抗原,乙肝病毒,什么是乙肝病毒（HBV）？,HBV的最外层 外壳 含有 HBsAg（表面抗原）HBV的中间层 衣壳 含有 HBcAg（核心抗原）HBeAg（e抗原）只存在于血液中HBV的核心 遗传物质 含有 HBV DNA,单纯的病毒复制并不损伤肝脏,慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清
3、除给肝细胞带来的损伤,免疫系统,乙肝病毒复制是导致疾病进展的主要原因,免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在,母婴传播,免疫耐受期不识别不攻击,免疫清除期：清除与病毒的较力,病毒占上风,复发,清除力占上风,治愈成功,乙肝的自然演变史,急性HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化5年病死率70-86%,代偿期肝硬化5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%婴幼儿期,乙肝病毒感染的自然史,新生儿期90,乙肝病毒是如何传播的？,血液传播医源性传播,密切接触、性传播,母婴传播,母婴传播,母婴传播约占50以上，其中宫内感染约占4.54%，其
4、余为分娩时的感染；分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中；产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、阴道分泌物而感染；,父婴传播发生率不清，但比例不高，有报告父亲HBsAg阳性时，其子女的HBsAg阳性率为17.99%。,父婴传播,因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。该方式以农村地区较高，医务人员(意外暴露)较高。,医源性传播,夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均27个月，其HBV指标的阳转率高达53。但HBsAg的阳性率仅14，提示夫妻间HBV传播率虽高，但转慢率不高，多数
5、自然痊愈。,性传播,血液传播,最常见的血液传播：输血、共用针筒血液传播的其他途径：皮肤上的伤口 口腔内的溃疡 理发、扎耳钉对献血员筛查HBsAg后显著降低,一般情况下 日常生活接触和消化道传播是不太可能的。蚊虫叮咬一般不传播乙肝病毒。,哪些途径不会传播乙肝,正规医院,专业医生,正确的诊断方法,我得了乙肝吗？,如何确定是否患了乙肝,诊断乙肝的原则,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,本市市医保慢性乙肝的诊断标准,本市二级或以上级别社会
6、保险定点医疗机构确诊符合以下标准：至少符合以下第（三）项和第（四）项，或者第（四）项和第（五）项。（一）有乙型肝炎的病因基础；（二）有乙型肝炎的相关临床表现，如：乏力、纳差、恶心、腹胀、尿黄，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，排除其他原因的脾大，无门脉高压；（三）肝功能ALT(谷丙转氨酶)反复升高在正常上限2倍以上，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低；（四）HBsAg阳性超过6个月；（五）肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上。2015年之前慢性乙肝为医保门慢病种之一，现在已经更改为门特病种之一。,什么是乙肝
7、二对半检查,HBsAg抗-HBsHBeAg抗HBe抗HBc（HBcAg不常规检测）测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的“两对半”。,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原(HBsAg)最先出现的血清学标志持续时间 6 个月=慢性感染现症感染的标志,e 抗原(HBeAg)病毒复制的标志 阴性不一定表示无病毒复制,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在HBsAg 转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关,表面抗体(抗-HBs),e抗体(抗-HBe),核心抗体(抗-HBc),乙肝
8、“两对半”意义如何？,什么是大三阳、小三阳,大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性小三阳：HBsAg、抗HBe、抗HBc三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）,乙肝病毒DNA检测,HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果,什么样的乙肝需要治疗,大三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性小三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，HBV DNA阳性肝硬化倾向或已有肝硬化,关于乙肝病毒携带者,所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：1.目前的抗
9、乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；2.乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；3.乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）,慢性乙肝的治疗,慢性乙型肝炎目前难以治愈治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,治疗目标,慢性乙肝的抗病毒治疗是关键,乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”,抗病毒治疗针对直接病
10、因乙肝病毒复制,长期抗病毒治疗很重要,目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃,坚持长期抗病毒治疗持续抑制病毒复制,抗乙肝病毒药物主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素核苷(酸)类药物：我国上市的有4种 拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。,抗乙肝病毒药物,耐药基因屏障越高，耐药发生的几率越低,低耐药屏障的药物：1道抵抗病毒变异的屏障 拉米夫定、阿德福韦、替比夫定高耐药屏障的药物：3道抵抗病毒变异的屏障 恩替卡韦,治疗慢性乙肝，预防耐药至关重要,乙肝治疗中，耐药的发生将带来药物失效、病情恶化的直接后果，并且，对耐
11、药的补救会带来多种药物耐药及治疗成本增加的迷途困境。因此，在了解了耐药产生的原因和严重后果后，我们更应该要树立预防耐药优于治疗耐药的意识，在治疗一开始就进行正确的选择。,正确对待乙肝的传染性,我国慢性乙肝病毒感染者一亿多人，广泛分布在社会的各个领域。劳动法规定乙肝病毒携带者禁止从事餐饮、食品、医疗、幼教、医药等职业，另外禁止服兵役。重在预防。注射乙肝疫苗预防，产生表面抗体，获得对乙肝病毒成功的免疫力。在这种情况下，与乙肝病人接触，一般都不会被传染。所以不要谈乙肝色变。,乙肝防治策略关键乙肝疫苗应用,我国接种乙肝疫苗后发病率呈逐年下降趋势,乙型肝炎报告发病率变化趋势（19902002）,国外经验
12、：接种乙肝疫苗显著降低其发病率,年,每100,000人中报告的乙型肝炎病例数,接种乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎发病率（19662002）,疫苗上市,乙肝疫苗接种人群,新生儿、婴幼儿普种高危人群HBV感染者的配偶，子女和其他密切接触的家庭成员长期受血输血依赖者，如血友病、再生障碍性贫血等血液疾病患者血液透析患者医护人员免疫力低下者，如HIV 阳性者器官移植及与癌症等患者吸毒者及性乱者,乙肝疫苗预防,未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效于出生时、出生后1月、6月共注射3次(0、1、6方案)儿童接种疫苗后有效率达90%以上从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴
13、儿计划免疫新生儿以外人群接种乙肝疫苗,母婴传播阻断关键,妊娠前阻断抗病毒治疗后妊娠?（拉米夫定？替比夫定？）妊娠期阻断避免羊膜穿刺、脐血穿刺关于抗病毒治疗？（拉米夫定？替比夫定？）关于乙肝免疫球蛋白？出生后阻断最为重要尽早联合免疫（母婴传播可降低到3）乙肝疫苗主动预防（全程016三针）乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后及1月后）剖宫产无法消除感染机会,推广安全注射(包括针刺的针具)对牙科器械、内镜等严格消毒 医务人员注意防护，严格防止医源性传播。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗,其他传播途径预防,在意外接触HBV感染者的血液和
14、体液后，可按照以下方法处理：血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和 6个月内复查。如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可 不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射乙肝免疫球 蛋白200400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫 苗(20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎 疫苗(各20g)。,意外暴露HBV后预防,孕妇血液内病毒水平很高怎么办？,宫内传播的机率很低，主要胎盘轻微剥离，渗漏的母亲血液进入了胎儿血循环引起的避免剧烈运动如跳跃、跌跤可减少胎盘剥离的风险宫内传播很难预防，没有证据预防性注射免疫球蛋白可以降低此风险，因此不建议常规使用怀孕期间使用核苷类似物有潜在致畸风险,预防母婴传播最重要的手段是分娩后及时接种乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白,谢谢,
