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1、乡级卫生院难产的辨认和处理郑大三附院 产科许雅娟,正常分娩,弗莱德曼的首次评价，认为98%的妇女曾有过阴道分娩活跃期中宫颈扩张最小限度初产妇1.2cm/h经产妇1.5cm/h活跃期中抬头下降最小限度初产妇1cm/h经产妇2cm/h,难产定义,定义：“困难的生产”对初产妇考虑要慎重 典型原因 产力（宫缩不足）产道（骨盆解剖异常）胎儿（巨大儿、胎位异常、胎儿异常）精神因素其他术语：胎头骨盆不相称、产程停滞,头盆不称（CPD）：是胎先露部分与骨盆大小不相匹配，从而阻碍宫颈扩张或胎头下降。头盆不称可以是相对或绝对的。相对头盆不称通常是由于产力不足或胎方位异常。真性或绝对头盆不称很罕见。相对头盆不称采用
2、预防或治疗措施能减轻这一类型的难产。另一个经常使用的同义词是产程进展失败。这一术语不准确而且模糊，应取消。,产程进展异常,产程延长：宫颈扩张和胎头下降率缓慢产程停滞 活跃期2-4小时而宫颈无扩张 1小时胎头无下降镇静、麻醉、感染和胎位异常会使宫颈扩张和胎头下降缓慢,难产的结果,占初次剖宫产指征的50%美国总体剖宫产率 1980年代攀升显著 在1987年达到高峰，占分娩的24.7%1997年下降至20.7%1997年初次剖宫产率为14.6%,难产的相关因素,产力产道产次胎儿体重感染胎龄产前、产间的产科参数精神因素 没有那个因素能可靠地预测难产,增加初产妇难产的因素,1.缺乏“临产”的正确定义2.
3、过早入院待产3.持续电子胎儿监护4.硬膜外麻醉5.产程中被限制走动6.产程中缺乏护理支持,增加初产妇难产的因素,1.初产妇产程中的诊断：潜伏期（产程前期）平均8.6小时 超过20小时为潜伏期延长 以补液和镇静作为治疗基础活跃期（真正产程）宫颈管完全消失的重要性 通常相当于宫颈扩张3-4cm，胎先露为0位,增加初产妇难产的因素,2.过早住进产科病房宫颈管扩张3cm而住院的妇女接受更多干预措施，难产会更多宫颈扩张3cm的妇女应送回家，或送观察室，而不是住院，则：分娩结果相似 缩宫素催产、止痛药使用和硬膜外麻醉的比率都很低,增加初产妇难产的因素,3.持续电子胎儿监护与间断听诊法相比，因胎心监护图异常
4、的剖宫产率升高总的剖宫产率较高限制病人的活动,增加初产妇难产的因素,4.硬膜外麻醉与初产妇的难产有关增加持续枕后位的危险延长第一第二产程的时间增加阴道手术助产的时间,增加初产妇难产的因素,5.走动限制在直立位置上，子宫内压力更高走动的妇女产程较短 小型前瞻性随机病例对照研究报告，走动和缩宫素催产对难产一样有效,难产的预防,病人教育接生者期待阴道分娩小心引产提供有训练的分娩护理（导乐）考虑常规人工破膜提供其它疼痛控制法重新考虑第二产程的处理对所有分娩进行产后审核,难产的辨认,常根据产程图在分娩早期可能需要经常检查宫颈检查人员的连贯性可能减少主观误差,常见的异常情况,产妇出现全身衰竭情况胎头下降受
5、阻宫颈口扩展延缓或停止子宫收缩力异常胎膜早破胎儿窘迫,乡级医院难产的处理,1.一般处理：解除紧张和恐惧心理 补充体力 必要时静滴能量和补充电解质 必要时可灌肠、导尿,乡级医院难产的处理,2.产科处理（1）选择性人工胎膜 描述最初积极治疗产程的一部分 产程缩短60-120分钟 可能增加变异减速或异常胎心率图,Bishop宫颈评分,宫颈消失：未消失 2-3cm 消失 30%1.5cm 消失 40-50%1 cm 消失 60-70%0.5cm 消失 80%0.5cm宫颈质地：硬鼻尖（软骨样）中口唇 软粘糕宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约 20%临产后 难产,宫颈条件判断,Bishop 评分：
6、9分 加任何刺激，4h内分娩 8分 引产无失败率 一旦宫缩，宫口即开而分娩 7分 1-2天内分娩，初产 86%，经产 94%6-7分 引产失败率约5%6分 引产失败率约 20%以上，先促成熟 2分 3-4天内不可能分娩，不能预测分娩日期,宫颈评分预测分娩,乡级医院难产的处理,人工破膜用人工的方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。适用于宫颈成熟的孕妇。缺点是有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管、破裂和胎儿损伤。,乡级医院难产的处理,人工破膜不适用于头浮的孕妇。破膜前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜前后要听胎心、破膜后观察羊水
7、性状和胎心变化情况。单纯应用人工破膜术效果不好时，可加用缩宫素静脉滴注。,乡级医院难产的处理,（2）胎位异常的纠正 枕后位与难产有明显的相关性 可随母亲的体位改变而自动旋转 手法旋转有助于分娩,乡级医院难产的处理,持续性枕后、枕横位处 理原则首先确定是否试产 1 第一产程：严密观察，及时处理。1）潜伏期：支持疗法，调整宫缩，反胎背侧卧。2）活跃期：保护产力，加强宫缩，积极处理。产程进展好：阴道分娩；宫颈口扩张1cm/h、胎儿窘迫：剖宫产,乡级医院难产的处理,持续性枕后、枕横位处 理原则2 第二产程：胎头双顶径达坐骨棘平面或以下阴道分娩胎头位置高、头盆不称剖宫产 3 第三产程：预防产后出血、预防
8、感染、重点监护新生儿。,乡级医院难产的处理,（3）缩宫素催产 药物处理的主要依靠 加强宫缩，缩短宫缩间隔 建议低剂量和高剂量治疗方案,乡级医院难产的处理,缩宫素治疗方案开始剂量 增加量 最大量低剂量mIU/min q20-40min高剂量6mIU/min 1-6mIU/min 40-42 mIU/min q15-30min,乡级医院难产的处理,缩宫素使用的持续时间传统上，根据子宫内压力导管测量，“充分宫缩”为两小时将治疗时间延长至四小时会使剖宫产率从26%降到8%,乡级医院难产的处理,缩宫素催产程序 1.下列情况考虑缩宫素催产（1）宫颈扩张每小时小于1cm，并且宫缩间隔超过3分钟，持续时间少于
9、30秒（2）触摸不到子宫收缩，或者子宫收缩时宫内压小于50mmHg（3）人工破膜1至3小时产程仍无进展2.在医疗档案里记录催产的决定,乡级医院难产的处理,缩宫素催产程序3.电子检测胎心和子宫收缩，在使用缩宫素前先检测30分钟4.每15-30分钟测一次血压5.开始时以“保持静脉通畅”的速率开始静脉注射1000ml林格乳液,乡级医院难产的处理,缩宫素催产程序6.通过输液泵，第二次输入1000mlD5/林格乳液，并加入10-20单位的缩宫素。为了减少输入液体的总量，最好用20单位7.开始输入缩宫素为0.5-2mIU/min的速度8.每15-30分钟增加缩宫素1-2mIU/min，直到取得满意的宫缩，
10、或达到8-10mIU/min的水平,乡级医院难产的处理,缩宫素催产程序9.用量达到8-10mIU/min时，观察1小时，如果宫缩仍不充分，则继续增大输液速度，直到达到最大浓度，即32mIU/min。10.输出速度超过20mIU/min时，报告医生。医生应在医疗档案中记录超出这个剂量的任何决定。,乡级医院难产的处理,缩宫素催产程序11.如出现下述情况，停止使用缩宫素：（1）15分钟内宫缩超过7次，或者宫缩间歇期宫内压超过15-20mmHg(2)出现强直性宫缩，或重度变异减速、晚期减速、胎儿心动过缓或心动过速。情况较轻时，可以按自然分娩处理，及增加输液量，改变体位，以及以6L/min输入氧气（3）
11、诸如这些干预措施均应记录在案12.如果使用最大缩宫素剂量，还不能达到充分宫缩，或经过2-4小时充分宫缩后，宫颈扩张无进展，则考虑催产失败。,乡级医院难产的处理,3.分娩的积极处理病人教育临产的准确诊断早期人工破膜评估产程停滞高剂量缩宫素连贯护理（导乐）高级医师决策标准化产后评估,乡级医院难产的处理,分娩的积极处理上述措施体系已显示能缩短产程，但未见能降低剖宫产率或其他类型的母或儿罹病率。其中某些措施单独使用，如持续产程支持疗法和连续地回顾剖宫产可减低剖宫产率，因此成为防止和治疗难产策略的一部分。产程的积极处理是用来预防产程延长，降低了因难产而行剖宫产的总量。,乡级医院难产的处理,美国积极处理产
12、程研究只评估了部分治疗方案两个荟萃分析对稍微有差别的研究组得出不同的结论。一个发现，与对照组相比，积极处理产程能缩短产程，剖宫产率无差别。而另一个证实，对初产妇实施产程的积极处理，则显示因难产而行剖宫产的总量降低了34%。,乡级医院难产的处理,第二产程处理使用“休息和躺下”以避免母体疲倦改变母体位置认识和治疗胎位异常调整区域麻醉考虑开始使用缩宫素,乡级医院难产的处理,4.难以经阴道分娩的异常分娩_及时上转产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术。,乡级医院难产的处理,产妇的剖宫产指征及时上转再次剖宫产骨盆狭窄 譬如先天异常，骨折梗阻性肿瘤经腹环扎术阴道重建性手术 如瘘修补术后内科合并症 如心、肺疾病、血小板减少症,乡级医院难产的处理,胎儿的剖宫产指征及时上转胎心率不确定胎位异常脐带脱垂HIV感染有赖于病毒负荷先天性异常早产,乡级医院难产的处理,胎儿母体的剖宫产指征及时上转产程进展受阻胎盘早剥前置血管联体双胎濒死期,总结,难产有许多原因产程处理的某些方面会增加难产早期认识会增加治疗成功率药物和非药物疗法在治疗中都发挥作用需急诊剖宫产的及时上转,
