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1、事故案例分析,吴兵 教授 中国矿业大学（北京）,引言,事故案例分析的意义班组是作业现场措施、制度的执行者，因此，它既是防止事故发生的最重要关口，也是事故发生的直接诱因。事故是最生动的教材，班组长应当掌握应用事故案例教育人、警示人的方法。,1.什么是事故？,事故是人们在生产、生活活动中发生的意外事件，这些事件会造成生产活动的暂时中断或永久中止，并会引起人员伤亡或（和）财产的损失。例如：瓦斯爆炸，瓦斯超限。,2.事故发生的原因,1）直接原因：引起事件发生的直接因素。指造成事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和危险（不良）的环境。煤矿开采中的危险源监、控措施（技术）现场实施和效果检验（管理）,2
2、.事故发生的原因,2）间接原因：是指导致不安全行为、不安全状态产生的管理方面的原因。一般包括：（1）对物的管理；（2）对人的管理；（3）对作业程序、工艺过程、操作规程和方法的管理；（4）安全监察、检查和事故防范措施管理；（5）应急处置管理；（6）避灾、救灾管理安全生产管理有组织的活动90%以上的事故都是由于管理的原因造成的。如:个人的违章行为。,山东华源煤矿透水事故,2007年8月17日，山东华源矿业有限公司发生溃水淹井事故灾难，造成172人死亡。经调查认定，这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难。主要原因是突降暴雨、山洪暴发、河水猛涨、河岸决口、洪水淹井。事故处理：虽然由严重自然灾害引发，但也
3、暴露出有关地方政府、部门和企业在应对极端天气造成的严重自然灾害、防范生产安全事故等方面存在的突出问题。对26名责任人员追究责任。其中，对华源公司董事长和名公矿矿长等6名责任人追究刑事责任。,2.事故发生的原因,3）基础原因：造成间接原因的因素，包括经济、法律、文化、教育、民族习惯、等。如：企业经营不善，为提高生产利润，降低安全投入；没有健全的法律保证；只注意严惩事故责任人，忽视对违章指挥、违章作业监管；企业管理人员、职工安全管理素质和能力不高事故的致灾条件认识不清、处理措施不到位；经济刺激或省能心理影响下，职工违章作业个人安全意识、企业安全文化。例：违章的原因分析和处理大量的违章往往意味着章程
4、本身存在缺陷。,3 事故发生的规律,大量的事故统计表明，事故的发生是有规律的事故防范的基础。事故发生的规律三角形法则。见后图每一起伤亡事故的发生都有其独特的原因。但，它一定是多次轻微伤害事故和大量事故隐患、违章行为的累积。,3 事故发生的规律,防范事故必须从排除隐患、杜绝违章、冒险行为开始（风险控制安全管理的实质）。,4.事故的分类,1）按人在事故原因中承担的责任划分1责任事故：是指人们在生产工作中不执行有关安全法规，违反规章制度（包括违章指挥和违章作业）而发生的事故。2.非责任事故：自然灾害和因科学技术水平的限制，人的认识不足，技术条件不能达到而造成的事故。安全生产事故绝大部分属于责任事故，
5、非责任事故很少。,4.事故的分类,2）按造成的人员伤害情况划分可分为伤亡事故和非伤亡事故。按伤害程度和伤亡人数，可以分为轻伤事故、重伤事故和死亡事故；死亡事故又可划分为一般事故（12人）、较大事故（39人）、重大事故（1029人）和特别重大事故（=30人）,4.事故的分类,3）按照引起事故的直接原因划分。煤炭企业将伤亡事故分为以下八类，是进行事故统计分类的依据。顶板、瓦斯、机电、运输、火药放炮、水害、火灾和其它。,5.事故分析方法,1）记录事故相关的发生地点、时间、人员、事故发生的原因、事故性质、类别等信息。2）针对违章行为、安全隐患的统计分析更有实际意义。3）发现规律，为改进班组安全管理提供
6、依据。,6.案例分析的前提,任何事故的发生都是突然的、难以预料的；事故发生前，事故相关人员没有意识到将有重大的伤亡事故发生。否则，任何人都会停止工作，撤离现场，处理引起事故的安全隐患或危险源。事故实际上就发生在：我们认为“正常”“没有问题”“可以对付”的生产过程中。要客观、科学地分析事故，避免思维的误区事后聪明偏见人往往会忽视事后理解的天然优势，而贬低事前决策的复杂性和难度，从而高估自身能力而低估他人能力。,7.典型事故案例分析,7.1 焦家寨“11.5”特大瓦斯爆炸事故2006年11月5日11时38分，山西同煤集团轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，47人死亡、2 人受伤。焦
7、家寨煤矿属国有重点煤矿，2005年核定生产能力150万t/a。2006年瓦斯鉴定全矿瓦斯绝对涌出量28.40m3/min，相对涌出量11.61m3/t，属高瓦斯矿井。,4.1焦家寨“11.5”特大瓦斯爆炸事故,事故发生的直接原因：51108进风掘进面无计划停电停风造成瓦斯积聚，达到爆炸界限；由于瓦斯电不闭锁，在未采取瓦斯排放措施的情况下，违章送电；动力电缆接线盒失爆产生火花，引起瓦斯爆炸。,9:00,掘二队停电，51108进掘停风；9:05送电,9:25，掘二队再停电停风；9:33再次送电,11:05掘二队再次停电停风,51108进掘面瓦斯积聚达到爆炸浓度,约11:30,51108进掘面再次送
8、电,高浓度瓦斯自开切眼运移至四冒处；接线盒失爆,11:38,高浓度瓦斯在四冒处因接线盒失爆而爆炸,事故发生的过程,51108进风设计为814m，已施工完毕，正掘切眼,相关法规规定,规程129条规定：使用局部通风机通风的掘进工作面，因检修、停电等原因停风时，必须撤出人员，切断电源。恢复通风前，必须检查局部通风机附近和停风区中的瓦斯，只有在局部通风机及其开关附近10m 以内风流中的瓦斯浓度都不超过0.5%，停风区中最高瓦斯浓度不超过1.0%和最高二氧化碳浓度不超过1.5%时，方可人工开启局部通风机，恢复正常通风。,局部通风机停风时瓦斯积聚分析,条件：断面积8m2的煤巷掘进工作面，供风量为200m3
9、/min，回风瓦斯浓度0.5%。假设：新揭露的断面及距该断面20m范围内涌出的瓦斯占总瓦斯涌出量的50%。计算：工作面停风时，该面20m范围内平均瓦斯浓度达到爆炸下限5%的时间？解：工作面绝对瓦斯涌出量：200*0.5=1m3/min 瓦斯浓度达到爆炸下限的时间：8205%/（150%）=16 min,51108进掘迎头瓦斯浓度变化曲线,据KJ100监控系统51108进掘迎头瓦斯记录，11：13开始瓦斯浓度超过1.00%，从11：25开始瓦斯浓度超过4.00（最大量程为4.00%）。,班组责任分析,1）51108掘进面瓦斯经常超限报警，但一直未采取有效措施治理；属于冒险作业。2）经事故调查，该
10、面由于瓦斯经常超限，作业班组将作业面瓦斯探头移走并用泥封堵，属于故意破环井下瓦斯监测装置。致使瓦斯电闭锁系统无法正常工作，属重大安全隐患。3）该面当班作业班组三次停风停电均未撤出人员，测定瓦斯；属班组集体违章。4）该面掘进二队队长高某在未检查作业面瓦斯的情况下安排送电，属于违章指挥；,班组责任分析,5）机电维修工王某在违章指挥下作业，属于未尽到岗位职责、不作为，对事故负有直接责任。6）作业面的动力电缆接线盒不合格（该区域发现一失爆、破损动力电缆两通接线盒，接线盒腔内有过火痕迹），而班组电工未能及时发现并汇报，属于安全意识薄弱，未能认真履行岗位职责。,事故教训,这是一起典型的现场违章作业引发的特
11、大瓦斯爆炸事故。班组安全责任不落实，违章指挥，冒险作业是造成事故的直接原因。机电设备管理混乱，监测系统未能发挥作用，作业场所存在重大安全隐患，是事故发生的间接原因。,责任追究,掘进二队队长高某因在事故中死亡，不再追究责任；掘进二队机电维修工王某，因在瓦斯严重超限情况下，违章送电，对事故发生负有直接责任，被刑事拘留逮捕；矿通风调度员张某，因在多次接到井下停风停电、瓦斯超限报告后，未立即认真处理，未及时向矿调度汇报，事故后更改调度记录，对事故发生负有主要责任，被刑事拘留逮捕。,事故责任的追究,法律责任：民事责任、行政责任、刑事责任安全生产事故中的责任：直接责任：其行为与事故的发生有直接关联。主要责
12、任：其行为对事故的发生起主要作用。上述两种责任，往往要追究刑事责任。领导责任：其行为虽然并未与事故的发生有直接的关联，但对发生事故的部门、企业、行政区域负有管理责任。,7.典型事故案例分析,7.2 那读煤矿“7.21”特大透水事故2008年7月21日15时32分，广西壮族自治区百色市右江矿务局那读煤矿发生特别重大透水事故，造成36人死亡，直接经济损失989.8万元。那读煤矿1976年正式投产，2006年核定生产能力19万吨，为右江矿务局的国有生产矿井。矿井采用双斜井单水平开拓，当前主采四采区4301工作面。,7.2 那读矿“7.21”特大透水事故,事故发生的直接原因：四采区4304 工作面第三
13、切眼掘进导通老空区积水，导致采掘区域被淹，造成人员死亡。技术原因引发的事故：2010年3月28日，山西华晋公司王家岭矿透水事故，153人被困，115人获救，38名矿工遇难。,事故发生的过程,7月1日第一切眼开始掘进，7月2日在探水打钻时，发现钻孔有水流出，7月3日停掘，共掘13m；,7月4日，在距离第一切眼北5m处掘第二切眼，8日掘进头有水流出，停掘，共掘32m。,7月8日，在距离第一切眼北30m开第三切眼，19日13时打钻发现沿钻杆出水，水流量与水龙头一样，停掘，共掘75m。,7月21日中午11：40，掘一队在第三切眼北拆刮板运输机等设备处，发现突然有碗口粗的水流出,7月21日：出水后，作业
14、地点撤人，安排2人在第一部刮板运输机处的水窝抽水。未对出水原因进行分析，对水源进行探查。,约半小时水窝积水抽干后，恢复生产。下午15：32，4304工作面第三切眼透水，事故发生。,法规,2009年12月1日国家局颁布施行了煤矿防治水规定。防治水工作应当坚持预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采的原则 发现矿井有透水征兆时，应当立即停止受水害威胁区域内的采掘作业，撤出作业人员到安全地点，采取有效安全措施，分析查找透水原因。,班组责任分析,1）该矿编制了4304切眼施工及切眼探放水安全技术措施，规定每次探水钻进为30m，允许巷道掘进10m。实际作业班组，每次探水钻进只有7m左右，属违章作业。2）探
15、水作业中违规使用煤电钻代替专用探水钻进行探水，设施设备不符合安全要求，存在重大安全隐患，作业班组未及时反应，属未尽到安全职责。,班组责任分析,3）在作业面出现险情时，副区长黄某立即报告并安排撤人是十分正确的行为，但仅安排抽水，未对出水原因进行分析，对水源进行探查，属处理措施不当。7月21日中午11：40，掘进一队在4304工作面的中间巷道与第三切眼的交叉处北面拆刮板运输机等设备时，发现突然有碗口粗的水流出来，掘进工区副区长黄某迅速报告调度室并通知4304工作面及其它作业地点撤人，之后安排2人在4304中间巷第一部刮板运输机处的水窝抽水。,班组责任分析,4）副矿长黄某，在简单查看出水点后，未采取
16、任何进一步的水源探查和处理措施，就错误地判断水情，并经请示后指挥恢复作业，属违章指挥。副区长黄某随同副矿长黄某到第三切眼观测水情，发现水量有所减少，大约5m3/h。从第三切眼出来后，副矿长黄某查看工人抽水，约半小时水窝积水抽干。接着，副矿长黄某通过汇报请示，矿领导李某传达了可以恢复生产的意见，副矿长黄某即通知休息的工人回作业地点工作。当日下午15：32，4304工作面第三切眼透水，造成了事故发生。5）作业班组，在出水水源未探明，未采取有效治理措施的情况下恢复生产，属于未能主张自己的安全生产知情权、拒绝违章指挥，拒绝冒险作业权。,事故教训,该事故是一起典型的班组未能充分辨识作业场所危险源，未主张
17、自己的安全生产权利和违章指挥、冒险作业引起的特大透水事故。老空积水水量通常不大，但涌出突然，对安全生产的威胁十分严重。防治的重点在于探水，在采区接近周边小窑或有可能积水的区域时必须实施探放水措施，一旦发现异常，必须探明水源。责任追究：事故发生后，副区长黄某、副矿长黄某都因违章指挥，对事故发生负有直接责任，被刑事逮捕，追究刑事责任。,7.典型事故案例分析,7.3 金源煤矿“9.11”重大火灾事故2005年9月11日10时10分，黑龙江省双鸭山市宝山区金源煤矿二段暗主井绞车道-9片盘车场处发生一起重大火灾事故，死亡14人。金源煤矿1990年1月建井并生产，设计能力为6万t/a，批准开采30、36、
18、41三个煤层，片盘斜井开拓，主井斜长390m，现已开拓至三段。矿井通风方式为中央并列抽出式通风。,7.3 金源矿“9.11”重大火灾事故,事故发生直接原因：二段暗主井敷设使用了不符合煤矿入井要求的电缆，且使用时间较长，橡套绝缘层老化，又因电缆绝缘厚度不合格，绝缘程度降低，电缆对地绝缘层击穿产生高温火花，引燃木棚，导致火灾事故发生。,事故经过,2005年9月11日8点班，金源煤矿正常安排4个掘进工作面生产，当班入井31人。10时10分，瓦检员李某走到+32二段上部车场时，车场内照明灯突然熄灭，行至-9片盘车场处，发现该处左部棚梁头有明火；立即打电话向在井上的魏副矿长汇报。魏某指派副矿长王某入井勘
19、察灾情；王某查看火情后，与瓦检员、电工、蹬勾工等人，运来水和沙子实施灭火；救灾失败后向上级报告。11日10时52分宝山区煤炭管理部门接到事故报告，向双鸭山矿业集团救护机构请求救援。,班组责任分析,1）矿机电管理混乱，长期使用不合格电缆，管理人员、技术人员未能及时发现和更换，属重大安全隐患。2）井下供电系统的过流、检漏等保护装置不灵敏、不可靠，没有起到保护作用，属班组责任不落实，不作为，存在重大安全生产隐患。3）发现火情后，未及时报告，由非专业人员采取灭火措施，撤人不果断，延误了应急撤退时间，造成事故扩大。属安全意识薄弱，应急指挥、应急行为错误。,班组责任分析,4）撤退过程中，部分井下作业人员未
20、佩戴自救器，导致灾害事故扩大。属应急能力不足，缺乏基本的事故避灾培训和演练。,事故教训,这是一起因井下供电系统存在重大安全隐患和应急措施不当导致事故扩大的典型案例。事故的发生虽然没有具体的作业和班组与其相对应，但是，事故反映出井下安全设施设备的保持完好和事故期间应急能力的重要性。安全管理就是风险控制，安全设施和装备绝大部分都是防患于未然的设施、装备，如本案例相关的过流、漏电保护装置，自救器等，只有在日常工作中维护好这些装备、使用好这些装备，才能把好事故预防关，避免事故的发生和扩大。,责任追究,付某：矿电工，负责全矿井下机电硐室及供电安全保护装置管理、检修、维护工作，对事故负有直接责任，鉴于已在
21、事故中死亡，不再追究责任。王某：矿机电工区付区长，负责全矿供电系统的维护、保障工作，对事故负有主要责任，移交司法机关处理。,7.4 同华煤矿煤与瓦斯突出事故,2009年5月30日10时49分，重庆市能源投资集团公司松藻煤电公司同华煤矿（以下简称同华煤矿）三区+100水平安稳皮带斜井揭煤工作面发生一起特别重大煤与瓦斯突出事故。事故突出煤量3000吨，瓦斯量28.2万立方米；造成30人死亡，79人受伤（其中12人重伤），直接经济损失1219万元。,7.4 同华煤矿煤与瓦斯突出事故,同华煤矿概况同华煤矿系松藻煤电公司下属的矿井地处重庆市綦江县安稳镇。1958年10月投产，矿井设计能力15万吨/年，1
22、963年改扩建，能力30万吨年，2007年核定生产能力30万吨/年。矿井主采的K1和K3煤层均为煤与瓦斯突出煤层，地质条件复杂。矿井为煤与瓦斯突出矿井，绝对瓦斯涌出量49.09立方米/分，相对瓦斯涌出量77.51立方米/吨。属自燃煤层。矿井现有两个生产采区（一区和二区）；一个准备采区（三区），正在由重庆能源投资公司下属的川久公司进行建设。,7.4 同华煤矿煤与瓦斯突出事故,计划于2009年12月投产。主体工程只剩安稳斜井尚未贯通，三区的巷道布置与通风系统如图1所示。事故发生时，川久公司正在采用自下(+100水平大巷）而上的方式揭K3煤层。揭煤面揭煤防突措施采用“浅掘浅进”远距离放炮方式。K3煤
23、层属严重突出危险煤层。煤层坚固性系数f=0.32,煤层瓦斯压力P=2.4MPa，揭煤前施工预抽钻孔时实测最大瓦斯解吸指标K1=2.36ml/g.min。防治煤与瓦斯突出规定2009的相关指标,图2 安稳斜井揭煤工作面巷道布置图,图3 突出过程示意图,放炮器,巷道底板堆积大量煤粉,7.4 同华煤矿煤与瓦斯突出事故,安稳斜井石门揭煤发生煤与瓦斯突出的过程（1）安稳斜井石门揭煤工作面自 2008年12月24日起至2009年5月3日，在距K3煤层底板不同位置实施了2次预抽瓦斯、2次排放钻孔和1次金属骨架共5次防突技术措施，共抽放瓦斯量73316立方米。（2）5月27日开始揭煤，揭煤过程中先后4次放炮，
24、揭开2平方米K3煤层。（3）经5个钻孔的措施效果检验后，第5次放炮，放炮后随即发生煤与瓦斯突出事故。,7.4 同华煤矿煤与瓦斯突出事故,直接原因：安稳斜井揭煤工作面所揭的K3煤层具有严重的突出危险性，在“四位一体”综合防突措施落实不到位的情况下，违章放炮作业诱导了煤与瓦斯突出，未按规定撤人和关闭防突反向风门，造成人员伤亡。,7.4 事故原因分析,1.瓦斯预抽效果未达到煤矿瓦斯抽采基本指标要求 安稳斜井揭K3煤层前，先后2次采用底板穿层钻孔对K3煤层进行瓦斯预抽，累计抽放瓦斯量73316立方米，计算出的预抽控制范围内K3煤层的瓦斯预抽率为31.33%。按照煤矿瓦斯抽采基本指标的要求计算，安稳斜井
25、揭煤地点K3煤层瓦斯压力降至0.74MPa以下，瓦斯抽放率必须超过37；K3煤层瓦斯含量降至8立方米/吨以下，瓦斯抽放率必须超过67。,7.4 事故原因分析,2.防突措施效果检验不符合相关规定5个探测钻孔与巷道的夹角均为0度,其中，4个钻孔终孔在巷道轮廓线内,1个钻孔终孔位于巷道轮廓线上1.0米，巷道两帮没有措施效果检验钻孔，不符合防突细则“石门防治突出措施执行后，应采取钻屑瓦斯解吸指标等方法检验措施效果。检验孔数为4个，其中石门中间一个、并应位于措施孔之间，其它3个孔位于石门上部和两侧，终孔位置应位于措施控制范围的边缘线上”和松藻防突出实施细则渐进式揭煤过煤门“沿揭煤点周边施工58个预测（或
26、检验）孔，上方、两帮、前方不少于5米屏障，下方不少于23米屏障”规定。检测参数不全、布孔位置不当，不能真实反映突出危险性。,图5 实际措施效果检验范围与要求对比图,7.4 事故原因分析,3.揭煤工作面安全措施执行不到位放炮时未按规定关闭反向风门。据救护报告并结合现场勘查报告证实，100三区大巷的防突反向风门放炮时未关闭，使突出瓦斯逆流，造成了事故扩大。在27日中班第一次揭煤时，按石门揭煤的安全措施执行，实施三区全区域撤人；而30日早班安稳斜井揭煤工作面过煤门放炮时，安全措施只是按一般远距放炮处理，导致了事故的扩大。安稳斜井揭煤工作面放炮后瓦斯涌出异常，未查明原因，采取措施防范。,7.4 事故原因分析,职工应急能力差，导致事故扩大井下避灾线路不明。井下巷道交叉点没有按煤矿安全规程第十八条的规定设置路标、指明通往安全出口的方向，270大巷掘进工作面矿工由于不清楚避灾路线，逃生时误入回风系统，有11名矿工遇难。逃生时绝大部分人员没有佩带使用自救器，没有利用压风自救系统进行自救。,结语,班组作业是事故发生的第一起因和现场，也是事故防范的最直接责任人。班组安全不仅是我们的自身安全的保障，也是整个矿井安全生产的基石。在日常工作结合实际，用心，学习，才能真正让事故不再发生。谢谢！,
