《人因工具卡培训.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人因工具卡培训.ppt（17页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、人因工具卡,业绩金字塔,Supervisions Role,Managements Role,3 strategies to use,4 areas to look in,Human Performance Philosophies,Everyone makes mistakes!人总是会犯错的！Error-likely situations are predictable,manageable,and preventable.可能失误工况是能够预见、控制和避免的Individual behavior is strongly influenced by organizational,progr
2、ammatic,and management performance.个人行为很大程度上受组织、制度和管理水平的影响High levels of human performance can be achieved if the right behaviors are encouraged,taught,and reinforced.鼓励、传授、强化正确行为，个人行为就能得到高水平发挥。Undesirable events can be avoided by understanding and monitoring precursor conditions and by applying les
3、sons-learned from past significant events.理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教训，就能避免所不愿意看到的事件发生。,“Error Prone”Mental States,*231 production facilities and service organizations(1990-1997)with a constant reporting threshold.,State 1警觉性低,State 2压抑,State 3迷惑,State 4过于自信,技能型失误,程序型失误,知识型失误,失误的影响,低,高,时间压力 环境干扰 任务繁重 面临新
4、情况 休息后第一个工作日 沟通不准确 工作压力过重,环境干扰 休息后第一个工作日 醒来、餐后半小时,时间压力 环境干扰 任务繁重 面临新情况 指令含糊或有误 沟通不准确,过于自信的诱因,FIST-面临新情况-二手经验 短期行为-时间压力,State 0 反应机敏&遵规守矩,Anatomy of an Event“Barrier Model”,Organizational Barriers组织屏障,Programmatic Barriers制度屏障,TriggeringEvent始发事件,SignificantEvent重大事件,Individual Errors-such as:个人失误包括
5、Weak Knowledge/Skills知识/技能欠缺 Poor Work Practices经验不足,Management Barriers管理屏障,Individual Barriers个人屏障,Latent Organizational Weaknesses-such as:组织的潜在不足 包括 Poorly Written Procedures,程序编写低劣 Failed/Nonexistent Work Process Barriers 工作过程屏障失效/不存在 Ineffective Management 管理不善,“纵深防御模式”Dr.James Reason,Managing
6、 the Risks of Organizational Accidents,1997.,(工作环境),(Work Process工作过程),减少人因失误方法 适用每一个人,减少人因失误工具箱,工前会,安全行为,质疑的态度,从不同角度挑战前提和假设采取行动前考虑可能的意外本着建设和关心的态度质疑无论对象均保持质疑的勇气被质疑者保持开放接受质疑疑问未澄清时停下来并求助,礼貌导致悲剧1982年1月13日的早晨，一架波音747飞机撞上了连接华盛顿和弗吉尼亚州之间的一座桥梁，机上79名乘客和机组人员中，只有5人生还。造成飞机失事的原因是什么？根据官方的失事调查报告，这场灾难是驾驶员的错误导致的，他在地
7、面上等候过久才起飞，以至机翼上结了太多冰。进一步的调查发现了这个问题背后的原因。,当飞机驾驶员在为起飞作准备工作时，副驾驶注意到引擎和机翼的结冰速度太快，心里觉得不妥当，他担心这种情况太危险，可能不适合起飞。但是，这位副驾驶并未向驾驶员直言现在起飞太鲁莽或不负责任，他只是说几句暗示的话：“有没有看到后面那些冰柱和结冰的地方？”或是：“嘿，看样子根本无法除冰，感觉不太安全。”,正驾驶员继续做起飞准备工作，在把飞机滑向起飞跑道时，副驾驶继续提出他的疑虑，但仍然是以拐弯抹角的方式：“情况看来似乎不对，是吧？”这位副驾驶不想直言质疑正驾驶或挑战他的权威，他不想“越权”，因此，他没有说出：“我认为现在起
8、飞不安全，这将会让我们所有人丧命。”他想到了，但却没有说出来，他觉得最好保持礼貌。,因此，导致这桩悲剧的真正原因是什么？副驾驶欠缺一个既直接又尊重的方法质疑正驾驶，在这位副驾驶看来，和正驾驶发生冲突是不可思议、不明智之举。,不要质疑权威一位中年男子因为简单的耳朵疼而住进医院，却被医生做了全新的输精管切除手术。怎么会发生这么离谱的事呢（这是真人真事，不是报道的报纸排字错误哦）？医生后来解释，当医护人员进行手术准备工作时，这位病人还是非常清醒的，这些准备工作中包括替他剔除“重要部位”的体毛，这个“重要部位”离他那受感染的耳朵远得很，可是，病人什么话也没说。医生说：“我真不懂，当时他为什么没有提出疑
9、问呢？”那位男子完全听从医生指示，因为他学到的是：不要质疑权威。,质疑的方法 QV&V,审查信息来源 Qualification of the Source of the Information-Relevant to my task?与我的工作相关吗？-Source reliable and accurate?来源可靠、准确吗？-Any reason to suspect the quality of the information?信息有没有疑点？2.自我确认信息（内审）Validation of the Information Internally(gut check)-Make sen
10、se to me?合理吗？-What I expected?我的期望是什么？-Fit with past experience and other information?与过去的经验和其他相关信息吻合吗？3.独立证实信息 Verification of the Information Independently-Can I confirm or support the information from an independent,reliable source?我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗？,?,第 1 步:审查(三个问题 关联性 Relevancy,准确性Accur
11、acy,&品质Quality),Is this information relevant to my problem or decision?该信息是否与我的问题或决定相关呢？Am I getting this information from a source that I consider to be most reliable and accurate source?我所获得的信息来源是否是最可靠和准确的呢？Do I have any reason to suspect the quality of the information or the information source?我有
12、没有理由质疑信息本身或者信息的来源呢？,第 2 步:确认Validation(自审 A Self-Consistency Check),Does this information make sense to me?这信息合理吗？Is this what I expected(at this time)?这与我的期望一样吗？Does this information“fit-in”with my past experience or other information I may have at this time?这信息与我过去的经验或其他同类信息一致吗？,第 3 步:证实Verificati
13、on(An Independent Confirmation),Can I confirm or support the information from an independent,reliable source?我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗？-仪表 Instrumentation-测量 Measurements-文件 Documentation-另一可靠个体 Another Reliable Individual,何时运用质疑三部曲?,审查 总是使用(takes only seconds)确认 总是使用(takes only seconds)核实 在以下三种情况中总是使用:1.做出高风险决定 High Risk Decisions2.游戏计划发生改变 Game Plan Changes3.发现存在不一致（在前两步的基础上仍存在的）Inconsistency Noted(from QV effort above),
