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1、中国胆固醇教育计划China Cholesterol Education Program（CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目,关注胆固醇，唱响他汀主旋律领跑健康中国！,他汀类药物抗动脉粥样硬化治疗的基石,课程目标,1.他汀能有效降低多种心血管事件，了解他汀治疗地位的转变：降LDL-C药物 抗动脉粥样硬化药物2.强化他汀治疗可更多获益，能在临床工作中对冠心病高危、极高危患者积极他汀治疗,胆固醇升高是心脑血管疾病的致病性危险因素,流行病学研究动物实验高胆固醇血症相关基因研究大量循证医学证据,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质
2、漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化形成,正常动脉,内皮功能不全,斑块：缺血性卒中的重要发病机制,低灌注性脑卒中,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定心绞痛、MI,动脉源性脑卒中,猝死,稳定性心绞痛,Nissen SE.Am J Card
3、iol 2000;86(suppl):12H-17H,降LDL-C：他汀与冠心病一级预防,0,LDL-C(mg/dL),冠心病事件(%),y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019,2,4,6,8,10,ASCOT-AT,ASCOT-P,AFCAPS-P,AFCAPS-LO,WOSCOPS-PR,WOSCOPS-P,CARDS-AT,55,75,95,115,135,155,175,195,CARDS-P,阿托伐他汀,普伐他汀,安慰剂,洛伐他汀,OKeefe JH et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:2142-2146;Colhoun HM et
4、al.Lancet.2004;364:685-696.,AT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀,LDL-C(mg/dL),50,70,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件(%),5,10,15,20,25,30,y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P.0001,30,4S-P,LIPID-P,HPS-P,CARE-P,LIPID-PR,4S-S,HPS-S,CARE-PR,PROVE IT-PR,PROVE IT-AT,ALLIANCE-AT,ALLIANCE-UC,辛伐他汀,常规治疗,0,阿托伐他汀,普伐他汀,安慰剂,OKeef
5、e JH et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:2142-2146;Koren MJ et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1772-1779.,降LDL-C：他汀与冠心病二级预防,TNT 80mg,AT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀,系统分析30年间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究结果:共计63个临床试验，涉及17万余名受试者。（Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999；19：187）,1.他汀类药物组（13个试验）2.烟酸类药物组（2个试验）3.贝特类药物组（12个试
6、验）4.胆酸鳌合剂类药物组（8个试验）5.n-3脂肪酸类药物组（3个试验）6.激素类药物组（8个试验）7.饮食控制治疗组（16个试验）,依降脂治疗方法分7大类干预组：,他汀治疗TC平均降低22.9%,范围12.8%-32.0%,荟萃分析的结果(1)：他汀类干预组具有最大降胆固醇的效应,22.9%,荟萃分析的结果(2)：只有他汀类干预组冠心病死亡率明显降低,荟萃分析的结果(3)：只有他汀类组能显著降低总死亡率,“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。,二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：,2001年
7、 NCEP ATPIII,降低LDL-C：冠心病降脂治疗的首要目标!他汀类药物：降低胆固醇的首选用药!,减少主要冠脉事件减少冠心病死亡率减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求减少中风减少总死亡率,丰富循证依据表明：应用他汀类药物治疗明确获益,1.他汀抗动脉粥样硬化作用,斑块研究的证据,他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：
8、,Thompson GR etd.Curr Opion Lipidol 1995;6:386-8,0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,-40,-30,-20,-10,0,10,MARS,MAAS,CCAIT,PLAC I,REGRESS,LCAS,MARS,MAAS,LCAS,CCAIT,PLAC I,LDL-C reduction,%,Progression(MLD decrease),mm/yr,REGRESS,Drug,Placebo,Ballantyne CM.Am J Cardiol.1998:82:5M-11M.,他汀与冠脉粥样硬化进展QCA研究:LDL
9、-C降低30-40%可延缓进展，但未阻断或逆转进展,2.7,-0.4,-1,-0.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,p=0.02,进展(p=0.001),无变化(p=0.98),普伐他汀,阿托伐他汀,REVERSAL：主要终点(斑块体积百分比变化),斑块体积变化百分比*%,JAMA.2004 Mar 3;291(9):1071-80,多项阳性药物对照研究显示：阿托伐他汀能稳定逆转斑块,1.Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068.2.Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.3
10、.Smilde TJ,et al.Lancet 2001;357:57781;4.Taylor AJ,et al.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC会议摘要,2.他汀显著降低各种心血管事件,普伐40 mg,30,25,20,15,10,35,在一级预防中，他汀能显著降低心血管事件风险,Shepherd J et al.N Engl J Med.1995;333:1301-1307;Downs JR et al.JAMA.1998;279:1615-1622;Shepherd J et al.Lancet.2002;360:1623-1630;Hea
11、rt Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;360:7-22;ALLHAT Officers.JAMA.2002;288:2998-3007;Sever PS et al.Lancet.2003;361:1149-1158;Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.,主要终点:WOSCOPS=首次发生非致死心梗或CHD死亡的复合终点;AFCAPS/TexCAPS=首次发生急性主要事件包括致死或非致死心梗、不稳定心绞痛或心源性猝死;PROSPER=冠心病死亡、非致死心梗、致死或非致死性卒中;HPS
12、=致死或非致死性血管事件和死亡率;ALLHAT=所有原因死亡;ASCOT=非致死性MI和致死性CHDal CHD;CARDS=首次发生急性冠心病事件、冠脉血管重建或卒中.,40,0,5,辛伐40 mg,洛伐20-40 mg,普伐40 mg,辛伐40 mg,阿托伐10 mg,阿托伐10 mg,1%,37%,36%,27%,15%,37%,31%,WOSCOPS,AFCAPS,PROSPER,HPS,ALLHAT,ASCOT-LLA,CARDS,vs.安慰剂,11%,阿托伐80mgVs辛伐20-40mg,17%,50,45,30,35,55,Scandinavian Simvastatin Sur
13、vival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389;Lewis SJ et al.Ann Intern Med.1998;129:681689;LIPID Study Group.N Engl J Med.1998;339:1349-1357;HPS Collaborative Group.Lancet.2002;360:7-22;Athyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228;Koren MJ et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1772-1779.,主要终点:4S=总死亡率
14、;CARE=5年主要冠脉事件发生率(冠脉死亡、非致死MI、支架置入或血管旁路术和卒中;LIPID=CHD 死亡;HPS=死亡率和致死或非致死性血管事件;GREACE=死亡、非致死MI、不稳定性心绞痛、充血性心衰、血管重建和卒中;ALLIANCE=首次心脏事件的时间,0,5,25,20,15,10,辛伐20-40 mg,普伐40 mg,普伐40 mg,辛伐40 mg,阿托伐10-80 mgvs常规治疗,阿托伐10-80 mgvs常规治疗,40,30%,32%,24%,24%,51%,4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,ALLIANCE,未特别说明，对照组均为安慰剂,在二级预防中，他
15、汀能显著降低心脏事件风险,阿托伐80mgvs10mg,22%,TNT,IDEAL,20,15,10,Schwartz GG et al.JAMA.2001;285:1711-1718;Cannon CP et al.N Engl J Med.2004;350:1495-1504;de Lemos JA et al.JAMA.2004;292:1307-1316.,16%,在ACS患者中，他汀能显著降低心血管事件风险,主要终点:MIRACL=死亡、非致死性急性MI、心跳骤停复苏或再发有明确证据需住院治疗的症状性心肌缺血;PROVE IT=首次发生下列事件:所有原因死亡、MI、需住院治疗的不稳定心
16、绞痛血管重建术(包括PCI或冠脉搭桥术)和卒中;A to Z=心血管死亡、非致死MI、ACS再入院和卒中,5,阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂,普伐他汀 40 mg vs 阿托伐他汀 80 mg,安慰剂+辛伐他汀 20 mgvs 辛伐他汀 40 mg and 80 mg,16%,11%,MIRACL,PROVE IT,A to Z,2006 SPARCL研究为他汀用于卒中二级预防提供了证据,SPARCL：卒中患者使用阿托伐他汀治疗5年显著降低心脑血管事件,16%,卒中,卒中/TIA,23%,主要冠脉事件,35%,The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2
17、006;355:549-559.,3.强化他汀降脂高危患者进一步获益,PROVE IT结果：强化治疗组主要终点16%,16,P=0.005,阿托伐他汀80mg 降至62 mg/dL,普伐他汀40mg 降至95mg/dL,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束,TNT主要终点：进一步降低22%,主要心血管事件累积发生率,相对危险降低22,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC,et al.N Engl J Med.20
18、05,352,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,LDL-C101mg/dL(2.6mmol/L)LDL-C 77mg/dL(2.0mmol/L),Schwartz GG et al.JAMA.2001;285:1711-1718;Cannon CP et al.N Engl J Med.2004;350:1495-1504;de Lemos JA et al.JAMA.2004;292:1307-1316.,主要终点:MIRA
19、CL=死亡、非致死急性MI、心跳骤停复苏、或有确切证据需主要治疗的症状性心肌缺血;PROVE IT=首次发生所有原因死亡、MI、需住院治疗的不稳定心绞痛、血管重建术（PCI或冠脉旁路搭桥）和卒中;A to Z=心血管死亡、非致死心梗、ACS再入院和卒中的复合终点,积极他汀治疗显著降低稳定性冠心病和ACS患者的事件,极低LDL-C水平患者应用他汀可改善生存率Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival,Circulation
20、.2007;116:613-618,LDL-C60mg/dL的患者，他汀治疗可改善冠心病及其等危症患者生存率,LDL-C60mg/dl(n=6,107)，其中CHD（43%）、DM（47%)平均随访时间：2.01.4年，,Circulation.2007;116:613-618.,1,.9,.8,.7,存活比例,0,500,1000,1500,他汀,非他汀,P=0.001,时间（天）,未调整因素：HR:0.81,95%CI,0.68 to 0.96因素调整后：HR:0.65;95%CI,0.53 to 0.80,Circulation.2007;116:613-618.,即使LDL-C40mg
21、/dL的患者，应用他汀也可改善生存率,基线LDL-C（mg/dL）,12,10,8,6,40,40-49,50-59,P=0.24,P=0.08,4,2,0,年死亡率(%),非他汀,他汀,P=0.03,因素调整后，HR,0.51;95%CI,0.33 to 0.79,对他汀认识的不断深化：从降胆固醇药物到抗动脉粥样硬化药物,在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物,Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564,Eric J.Topol,LDL-C70mg/dl-冠心病极高危
22、LDL-C30%40%-冠心病高危或中高危,他汀是冠心病降脂治疗的基本药物,2004年 NCEP ATPIII补充报告：强调更积极的降胆固醇治疗,2008 ACC年会：ACC/ADA首次针对血脂控制发表共同声明,同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和Diabetes Care,JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：,其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史,2007年WHO心血管病预防指南推荐：他汀治疗需长期坚持，尽可能终身服用
23、,长期直至终生,单一药物LDL-C不能达标时,他汀胆固醇吸收抑制剂他汀烟酸他汀树脂他汀类+胆酸螯合剂 或 依折麦布+烟酸,在冠心病防治方面，降脂的策略是以他汀为基础，任何其他降脂药物都是在他汀的基础上应用!,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PRO
24、VE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀17年循证历程：奠定了抗动脉粥样硬化的重要地位,2008,JUPITER,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,2009,ARMYDA-RECAPTURE,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,总 结,胆固醇升高是冠心病致病性危险因素降低胆固醇能有效减少冠心病事件风险他汀是目前最强效降低胆固醇药物冠心病及其高危者需充分应用他汀,课后测验,1.降脂药物中能够最大程度降低胆固醇，且能同
25、时降低总死亡和冠心病死亡的是哪种？,他汀类贝特类胆固醇吸收抑制剂,1.降脂药物中能够最大程度降低胆固醇，且能同时降低总死亡和冠心病死亡的是哪种？,正确答案：他汀类,2.冠心病降脂治疗的首要目标是，首选药物是。,LDL-C，他汀TG，贝特,2.冠心病降脂治疗的首要目标是，首选药物是。,正确答案：LDL-C，他汀,3.高危患者风险更高，降脂治疗的获益更大。众多证据证实高危患者使用他汀进行 降脂治疗能更多获益。,标准强化,3.高危患者风险更高，降脂治疗的获益更大。众多证据证实高危患者使用他汀进行 降脂治疗能更多获益。,正确答案：B.强化,4.冠心病患者10年随访研究(冠脉造影)证明：阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降?,34%44%,4.冠心病患者10年随访研究(冠脉造影)证明：阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降?,正确答案：B.44%,5.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效：,已超越所有其他类药物与其他类药物相当,5.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效：,正确答案：已超越所有其他类药物,谢谢大家！,美女图片 http:/毉燚灜,
