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1、1,偏执性精神障碍,赵峥,2,概念（一）,偏执性精神障碍是一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍（可表现为被害，夸大，嫉妒，疑病等）,若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。社会功能保持较好，不出现精神衰退。30岁以后起病者较多。多有偏执人格为基础。难以治愈，多呈慢性化。,3,概念（二）,系统妄想：指妄想建立在与患者人格缺陷有关的一些错误判断或病理思考的基础上,妄想的结构有层次，条理分明，其推理过程有一定的逻辑性，内容不荒谬,有的与患者经历及处境有密切联系，并根据现实情况赋予一种新的解释，妄想不泛化,不伴有幻觉，患者坚信不疑，难以听从他人的分析和劝告
2、。,4,概念（三）,偏执型人格(狂信型人格、诡辨型人格):多见于男性,表现固执,敏感多疑,过分警觉,心胸狭隘,好嫉妒;自我评价过高,体验到自己过分重要,倾向推诿客观,拒绝接受批评,对挫折和失败过分敏感,如受到质疑则出现争论,诡辩,甚至冲动攻击和好斗;常有某些超价观念常有不安全感,不愉快,缺乏幽默感;经常处于戒备和紧张状态,寻找多疑偏见的根据,对他人的中性或善意的动作歪曲而采取敌意和藐视,对事态的前后关系缺乏正确评价;容易发生病理性嫉妒。,5,病因,本病原因不明。起病年龄一般在30岁以后,女性偏多,未婚者多见。遗传因素有待探索。病前性格多具偏执性性格。一般认为本病是在个性格缺陷的基础上遭受刺激而
3、诱发,由于自负和敏感,对所遭遇的挫折作歪曲的理解而逐步形成妄想;而在妄想的影响下则容易和环境发生冲突,反过来又强化其妄想。生活环境的改变如移民、服役、被监禁及社会隔绝状态,可能会诱发妄想性障碍。老年人中出现的感官功能缺陷如失聪、失明,也易伴发妄想症状。,6,临床表现（一）,本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。逐渐发展为一种或一整套相互关联的妄想,内容可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等。妄想多持久,有时持续终生。很少出现幻觉，也不出现精神分裂症的典型症状如被控制感、思维被广播等。,7,临床表现（二）,被害妄想：往往与诉讼妄想相伴随。病人认为社会中存在针对他的恶势力,有计划地迫害他，为达到目的
4、不择手段、不惜代价。病人不断扩大自己的对立面，从最初的对手扩展到一个部门乃至整个社会,谁不相信他讲的话，谁就是被敌人收买了。为此患者会一次次、一级级上告,不达目的,誓不罢休。,8,临床表现（三）,嫉妒妄想:多见于男性。他们无端怀疑配偶的忠贞,千方百计搜集所谓证据,逼迫配偶“招供”、写“保证书”,但所有这一切只会令情况更加恶化。有时患者会在妄想支配下产生伤害行为。,9,临床表现（四）,钟情妄想:多见于未婚中年女性。她所认定的爱人多具有较高的社会地位、名声,也有妻室。患者坚信对方通过各种暗示传达爱意,并认为只有自己才能给对方带来真正的幸福。,10,分类,偏执狂诉讼狂色情狂夸大狂嫉妒狂急性妄想发作偏
5、执状态,11,偏执狂-概念,是在病人与周围环境发生多次冲突的基础上发展起来的。当遇到挫折时将事实加以曲解,认为别人对他不信任,有意作弄。把别人的言语、行动和态度与自己的主观想象相结合,感到周围的人有意迫害他,从而形成偏执观念。在妄想的影响下,病人与周围的冲突必然增加,反过来又加强了他们的妄想。他们认为受到迫害,到处伸冤诉苦或奔走上诉,不达目的誓不罢休。当他们稍有成效时,即认为斗争取得胜利,进一步加强了妄想观念。,12,偏执狂-临床表现,开始以迫害妄想为主,后来可出现夸大妄想。起初病人感到自命不凡,才华超人,精力充沛,逐步发展到自己是个“发明家”、“革新能手”或“预言家”等,将要或正在做出伟大的
6、事情,别人正因为嫉妒他的能力才对他进行迫害。有些病人认为自己的才貌出众,赢得许多异性的爱慕。(曾有一例男病人,声称世界上某一个伟大人物的女儿要嫁给他,而他还不愿意。)偏执狂病人的人格,即使病情已久仍然无衰退。如果病人隐瞒其妄想系统,则与正常人无异。本病患者始终不出现幻觉。本病病程冗长,可长久不愈。到了晚年,妄想观念减弱兼之年老体衰,可渐趋平静。既不会完全恢复,也不致发生精神衰退。,13,偏执狂-诉讼狂,是偏执狂中较为多见的一个类型。患者认为受到人身迫害,名誉被玷污,权力被侵犯等,得不到公正的解决,而诉诸法庭。所以诉讼狂往往与被迫害意念有内在联系。患者的诉状有逻辑性,叙述详尽而层次分明。从字面上
7、看不出有什么破绽。在诉讼过程中若遇到阻力,患者毫不后退,反而增强其必胜决心。一旦诉状被法院驳回,则采取迂回对策,千方百计公诸于世,请求社会上的声援。可谓不屈不挠,为公正而斗争,诉讼狂患者病前个性多有自负、敏感、强硬的特点。,14,诉讼狂-案例,男,57岁,未婚,中学教师,大学文化程度。病人自幼体健。小学成绩优良,13岁入中学。因抗日战争随学校迁入内地,辗转多次移居,生活比较艰苦,同时与家人失去联系。中学毕业后考入联大经济系学习。个性倔强,但平静,喜好读书,业余时间多在图书馆钻研。无烟酒等不良嗜好。在大学二年级时,因信仰共产主义学说,曾被国民党政府逮捕,不久即释放。解放后转入北京某大学法律系学习
8、。此时开始感到精神紧张,怀疑周围有特务监视,向学校党委反映。经领导调查并非属实,进行解释说服无效。病人坚信有特务陷害,首先认为学校某教授是幕后人(该教授为国民党留用人员),因之向法院提出控告,未予受理。从此开始,他印发传单,并寄往各地。因,15,多次到处控诉,扰乱社会秩序,而入院诊治,入院后一般表现与正常人无异。智能良好,记忆情感无异常。病入主动与医生接触,侃侃而谈,很易流露出系统化而牢固的被害妄想,有时牵连到有关的人物,如法院不受理,则认为法院有坏人。否认有病,坚决拒绝治疗。对其无根据的被迫害妄想坚信不移。他被迫住院,则认为公安局、法院等单位侵犯他的人身自由。并谓这些单位可能受隐蔽的敌人和坏
9、人的利用。病人出院后仍到处继续控诉,要求向全国人民公开审理,声称坚决奋斗,直至头发白,牙齿掉,不获胜利决不罢休。如谈及与此无关的事,一般正常。经十余年的追踪观察,系统化被害妄想依然如故,人格保持完整。,诉讼狂-案例,16,偏执狂-色情狂,以女性多见。坚信某一男性对自己流露爱慕之情,可是碍于客观情况,如双方均已婚配,或年龄相差较大,对方社会地位较高,不敢公开表明恋爱心境,而采取以眉目传情或调情方式表示心意。当患者大胆进行试探遭到对方拒绝时,反认为是在考验自己的忠贞,毫无悔恨,更坚信自己的推断是正确的。,17,偏执狂-夸大狂,患者自命不凡,才华出众。声称有惊人的发明或创造,不久即成为国内首富。或自
10、感精力充沛,智能超群,有敏锐的洞察力,能预见未来,是当代的诸葛孔明。,18,偏执狂-嫉妒狂,对自己的配偶不信任,认为其另有新欢。妄想常伴随强烈的情感和相应的行为。当质问对方得不到满意的答复时,往往采取跟踪尾随,偷偷检查配偶的提包和信件等。甚至在日常生活中限制其活动,不许其一个人单独外出,尤其在周末或晚间。严重者可发生暴力行为。,19,偏执狂-预后和治疗,对偏执狂至今尚无有效的治疗方法,当病人兴奋激动时可采用小剂量抗精神病药物。抗精神病药物或胰岛素治疗等均可应用,但对偏执狂效果不佳。精神治疗可发挥一定的作用。,20,急性妄想发作-概念,急性妄想发作一般无发病诱因,即便有可寻的心理因素,亦是微不足
11、道的。本病常突然急性起病(多在一周之内),表现以一过性妄想为主的症状,同时也有情感和行为方面的障碍。年龄：本病多见于青壮年,不发生于儿童,亦罕见于50岁以上者。,21,急性妄想发作-临床表现,妄想体验：妄想多急骤出现,并快速充分发展,成为特有的临床相；妄想内容多样,如被害、夸大、被控制、嫉妒、宗教或神秘妄想等皆可发生。妄想结构较为松散,且不持续而变换不定。可发生各种幻觉,内容较生动。情感障碍：较丰富,情绪高涨或低落,焦虑,烦恼或激越；可交替出现。不占突出位置,持续时间亦不长,（几小时到几天）。意识及注意力：患者外貌看来意识清晰。但有时患者突然感到走入一个新的环境而呈现迷惑恍惚,此时可出现错觉或
12、幻觉,人格解体症状,并因此表现行为异常（活动增多或减少,过后感似梦非梦）。,22,急性妄想发作-病程及预后,时间短暂,最长者不超过3个月。经对症治疗可加快症状的缓解,预后良好。具有脆弱性格的病人可能会复发,但缓解期精神状态正常,不遗留任何人格受损迹象。,23,急性妄想发作-诊断,妄想突发占主导地位,无何预兆。妄想内容不固定而多变,妄想结构不系统,较为松散。情感障碍虽亦常见，但表现不突出,如情绪高涨或抑郁,焦虑、激越等,持续时间短暂。意识和注意力未见明显障碍。以上三条可作为诊断主要依据;下列症状则作参考,但非必备症状:(1)错认或迷惑恍惚;(2)错觉、人格解体或幻觉;(3)活动增多或抑制。严重程
13、度应具备下列两条:社会功能(包括工作、学习、生活及社交能力)明显受到影响;自知力不全或缺乏。病程标准：精神症状的出现和消失均突然，病程最长不超过3个月。,24,急性妄想发作-案例,男,28岁,已婚,临时工,初中文化程度。患者由外地来一大城市做临时工。近日因施工过累,又患感冒,经对症治疗,休息后病情有好转。某日夜半,忽然大喊大叫,说:“门诊部医生给服错药了”,这是毒药,要害他等。当其他工人来安慰他时,认为是又要将他送到门诊部打针,不怀好意。并用工具打伤看望他的工人。当即被强制送精神病院急诊,给予注射药物后入睡。两天后精神状态恢复正常,能基本回忆当时发病情况。对自己所作所为表示歉意,请工人们原谅。
14、,25,急性妄想发作-治疗,精神药物治疗：常用者有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等皆可选用。剂量以中等为宜。疗程结束后可给以短期维持治疗。对情感性症状,如抑郁或焦虑持续存在,可分别选用三环类抗抑郁药或苯二氮卓类抗焦虑药（丙咪嗪、多虑平、佳静安定等）。剂量宜低,时间不宜长。心理治疗：心理治疗的内容主要是分析疾病的性质,消除病人对精神障碍的错误理解和心理上的负担。在疾病恢复期提供社会支持,增强病人战胜疾病的信心。,26,偏执性精神病-概念,以妄想为主要特征,但系统性和牢固性不如偏执狂严重,病前人格特征不突出,起病多在一些事件后发生,预后较好。女性好发,起病于30-40岁,病前性格多为主观、固执、好强等,
15、约1/3于起病前有心理因素。未婚者多,婚姻适应不良者多。遗传因素作用不明。病前难以与别人建立良好的接触,环境改变可促发本症。感觉器官缺陷,特别是听视功能的损害,易于伴发偏执症状。,27,偏执性精神病-临床表现,起病多徐缓,主要是妄想的发展。常见的妄想为被害,嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等形式。妄想系统,但结构不严密,牢固性不及偏执狂。妄想接近现实，一般不泛化。多无幻觉,很少衰退。被害妄想,大多与诉讼妄想相关。患者病前多为精力旺盛和野心勃勃的人,关键体验多属于自尊受到沉重伤害。患者指控自己受到不公正的待遇和打击,他们总是认为自己是绝对正确的,而其对手是完全错误的。为了申诉自己遭到不白之冤,他们无
16、休止写信或上访到有关部门,开始多系属市一级,继而到省,最后上告到中央。他们的意志是很坚强的,不达目的绝不罢休,即使倾家败产亦在所不惜。,28,偏执性精神病-案例,女,27岁,插队知青,平时个性强,不让人,一日与同室另一女知青为饭盒事争执,最后导致扭打。事后大队书记批评其不应打人致伤,病人听后感到委屈,认为“对方动手先打我,我还手是不得已,为何单批评我”。为此不服,告到公社。公社书记告以对方伤势重,病人便认为公社与大队串通害她。上访市知青办未达到目的,便多次乘火车去北京,试图冲进新华门,均被劝阻遣返回原藉。市知青办试图以病退名义将她安排到市公园做清洁工人,病人认为这是进一步加害于她,不仅扣上精神
17、病的帽子,而且送她到公园劳动改造。由于管理困难,送来住院。晤谈时合作,否认自己有任何过错,问题是由不合理的处理引起。多次给予解释并指出其性格中不健全的部分,并建议有关方面重新安排工作。出院后由于工作和婚姻均顺利,后逐渐缓解,不再诉讼上告,生了孩子,安心工作。曾来信感谢医生,但仍否认有过病。,29,偏执性精神病-预后,偏执状态的预后较偏执狂好,如果病前人格缺陷不突出,起病有明显处境因素,经适当治疗和环境调整,一些可以得到缓解。,30,偏执性精神病-治疗,治疗：一些患者可在门诊治疗,医生和家属的密切配合,通过抗精神病药物和心理治疗,病情可望得到改善。如果患者的妄想对本身或他人造成威胁或妄想影响其社
18、会功能时,则需住院洽疗。一旦发现不合作,则改用非经口剂型。对伴有紧张焦虑的急性偏执患者,长效肌内注射药物是适当的。症状消失后,口服药物应维持6-IO周,必要时小剂量长期维持。心理治疗-家庭和社会治疗：心理治疗和环境治疗对偏执状态患者是必要的,良好的环境条件有助于妄想的改善。,31,CCMD-诊断标准（一）,症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解,难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍。,32,诊断标准（二）,病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成
19、瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。说明：CCMD-3中偏执狂(妄想狂)与偏执状态(类偏狂)已合并为一个诊断。,33,鉴别诊断,精神分裂症：除了临床表现不具备精神分裂症的典型症状外,情感一般保持完好,在不涉及妄想内容时,行为态度和言语均正常。也很少出现衰退。,34,治疗,抗精神病药可以起到镇静情绪、缓解妄想的作用,但药物治疗最大的障碍是患者不依从。必要时可使用长效针剂。心理治疗对妄想的作用不佳。,35,预后,病程多呈持续性,有的可终生不愈;但老年后由于体力与精力日趋衰退,症状可有所缓解。个别病人经治疗缓解较彻底。,36,偏执性精神障碍-案例,徐某,男,B岁,离婚、高小文化,汉族,干部
20、，1956年9月因疑人迫害3年余入院。家族中父母两系三代无精神病史,家庭经济充裕。其父固执任性,对子女管教严格,患者为长子,幼年聪颖,学习成绩优良。15岁由父包办结婚,29岁离婚。在东北、天津学徒经商,曾受日寇毒打，于1947年参加了革命队伍,工作能力强，积极肯干,性格倔强好胜。1952年整党时因“隐瞒历史”,“闹名誉”,说过些牢骚不满之话，要写“检讨材料”,连写数份均未通过,患者甚为苦恼,深夜不眠,写了又撕,撕了又写,想到他自己曾与单位一章姓女同志要好，因而怀疑组织要他检讨男女作风问题,为此深感冤枉,多次找到章某哀求说:“组织上怀疑我们有不正当行为，你给我证明一下吧!”遭到章的拒绝,又投书某
21、日报,询问有无科学办法可以证明“一个姑娘是否为处女”，并要章签字,想到拒绝，急得当众大哭。同志们向其解释领导并无此意,但患者坚信不移。,37,一次到伙房买了一份好菜,一炊事员开玩笑说:“徐科长吃的真好!”患者即认为在指责他“腐化”,此后就光吃窝窝头咸菜表示改正。一位领导在与其谈话时吐了一口痰,患者认为这是领导嫌其生活腐化而“唾弃”他的表示。外单位朋友向他问候,即认为领导巳将他的问题扩散以致外人都知道了,一次某老同志无意看了他一眼，他即认为是领导派来“监视”他的,认为领导在千方百计“陷害”他。被撤职之后更加坚信领导加害他,进而想报仇,多次扬言:“在黄台杀一个人我就够本,杀两个就有剩。”省市委急派
22、人来调查,患者认为这些领导串通一气来“整”他，因而对来人大骂不休并加殴打,于1954年6月气愤地夺取警卫枪支欲行凶,已构成犯罪,乃通过法院于1954年6月15日将其逮捕入狱。,偏执性精神障碍-案例,38,患者人狱后大喊冤枉,打骂管教人员,不服管教而被戴上手铐脚镣。l956年8月已服刑2年,且疑有“精神异常”现象,将其释放。市委某同志驾车接其出狱,患者拒绝出狱,说“要死在里边!”后被强行送到干部疗养院，患者不明意图而惊恐,“说是“在狱中未决问题又来软的了“，是“一计不成又生一计”了。次晨跑回单位,找到厂长,要求把财务科搬回原来地方，把他原来的宿舍立即腾出来,把他手下原工作人员全部调回来，“补发关
23、押期间的工资。当领导满足他几项要求后患者惰绪开始平稳下来,询问科内人近况,并找有关人员核实领导所说有无出入,按时上班并检查了二年来的账目。第二天即到监狱门前要求再人狱。当同志们要其回宿舍休息时,患者认为是要立即枪毙他。在厂内要求过组织生活,又要求开支部大会。第二天要求领导归还他原有的用具,厂长说原先的已找不到可赔新的,患者不满，要拿镐头和厂长拼命，被拦 阻后则以头碰窗,触电线并要投井。在宿舍用保险刀割咽喉及腹部,幸被及时发现,但拒不包扎,并绝食,宣称要饿死。向领导提出四项声明:志愿退党,离厂,不要领导赔偿经济损失及丢失物品,再回去坐牢。被送入精神病医院。,偏执性精神障碍-案例,39,偏执性精神
24、障碍-案例,入院查体及神经系统检查除颈部腹部有3一4条皮肤切割伤口外，余均正常。血、大便常规及肝功能正常。血康华氏阴性。入院后，意识清晰，无幻觉,无感知综合障碍,接触极不合作，宣称没有精神病，拒不更衣,以敌视眼光看待工作人员,破口大骂剥夺了他的“公民权利”,是以精神病来“陷害”他。领导送来的过节礼品食物,认为是在“要鬼把戏”,放“糖衣炮弹”,多次抢工作人员锁匙要逃跑。宣称要“捞命,不拚不闹出不了院”。除有被领导陷害的妄想外,患者其余言语、情感、行为均正常,无被动体验等Schneider一级症状。解除患者保护后态度好转，宣称别人对他的错误处理他决不宽恕,恢复工作及党藉均是耍阴谋。见到开除他党藉的
25、书记来,即大怒用床头桌去打。此案省市委均很重视。曾将材料遍送南京、上海、湖南、北京精神病学专家审阅,多数专家认为是偏执性精神病或心因性妄想症。给于胰岛素休克及电休克治疗后,患者认为医护人员是在“用科学杀人“，“惨无人道”,并写信给弟及外祖母,宣称要自杀以免活受罪。胰岛素与电休克一疗程无效改用氯丙嗪、利血平治疗,情绪平静，冲动行为消失,但妄想同前。给于请假出院观察。,40,请假出院后,恢复了党藉,补发了工资,患者头一周内正常,主动交了工会会费和党费,上班看文件报纸,下班后与同事打扑克下棋,并购买了日常生活用品。一周以后,变得激动易怒,对往事耿耿于怀，经常声色俱厉指责领导把他身体搞坏了,向人诉说他在狱中及医院内所受之折磨,对工资待遇不满,并离厂到外探亲访友,回厂后领导以照顾他的安全为由，再次送入精神病医院。返院后仍仇视工作人员,拒绝打针服药，宣称谁认为他是精神病人，就是与他为敌,是对他的人格侮辱,扬言“谁想用药物改变我的看法那是绝对不可能的事“,给于氯丙嗪合并电休克治疗,结果胸椎78疼痛而停止电疗,改用氯丙嗪合并利血平治疗,锥外反应严重,于是停药,患者情绪好转,在病房中打扫卫生积极,又是拖地板又是刷痰盂,住院lO2O天以进步出院。,偏执性精神障碍-案例,41,谢谢,
