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1、儿科危重症识别与急救RECOGNIZING THE CRITICALLY ILL CHILDREN,重庆医科大学儿童医院重症监护室匡凤梧,自我介绍,1970 毕业于重庆医科大学19851986 美国旧金山加里福尼亚大学19951996 美国洛杉叽儿童医院重庆医科大学儿童医院 教授 博导重庆医科大学儿童医院 主任医师中国中西医结合学会危重病专委会 委员重庆中西医结合学会危重病专委会 副主任委员,学习方法与效果,Read(阅读）接受 10%Hear（听）20%See（亲眼看见）30%Do（亲手做）40%Standardize the to approach the problem（处理问题标准化、
2、程序化）,小儿危重病The Seriously Ill Child,呼吸心跳骤停休克呼吸窘迫外科急症意识障碍,该病人是呼吸衰竭还是休克,该病人是呼吸衰竭还是休克,危重病人评价和紧急处理,关键在于：早期认识和处理威胁生命的病情。第一步 快速临床评价(包括胸腹，1分钟)发现潜在呼吸衰竭循环和神经系统衰竭(ABCD)。气道支持(注意颈椎骨折)，必要时复苏，控制体温紧急治疗 第二步 再次评价Head-to-toe examination 病史，体格检查，化验检查仔细观察创伤情况需特殊训练(除PALS外)。,快速心肺功能评价的三个阶段,体格检查生理状态的分级确定优先处理措施,维持生命主要功能ABCs,维
3、持生命主要功能途径（体检）目的（功能）气道(Airway)通气呼吸(Breathing)氧合循环(Circulation)灌注,一、呼吸衰竭,呼吸衰竭的主要异常,气道 通气呼吸 氧合 循环 灌注,呼吸衰竭的分级,潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善 恶化 潜在呼吸衰竭 很可能为呼吸衰竭,潜在呼吸衰竭（potential respiratory failure）,潜在呼吸衰竭,是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检
4、查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭(Frank respiratory failure)，甚至呼吸心跳骤停。,呼吸衰竭体格检查-气道评价,气道通畅（Clear）：能独立维持开放，不需要辅助和保护气道气道可维持（Maintain）：不需要有创操作，只需如体位，吸引，皮囊 面罩通气便能保持通畅。无气管插管时气道不能维持（Intubation）：需要气管插管等,呼吸衰竭体格检查-呼吸评价,呼吸频率呼吸费力程度/呼吸力学(Respiratory Mechanics)气体进入（Air-entry）：胸廓动度,呼吸音,异物皮色（Skin Colour）和体温（Temperature）：反映氧合情况（Ox
5、ygenation）红润pink，湿冷mottled，苍白pale，紫绀blue总效率 分钟通气量=VT RR,呼吸衰竭体格检查-呼吸评价,呼吸频率(所有年龄 60/min均属异常)年 龄 早产儿 新生儿 17岁 7 岁 成人 D/T 0.5 0.4 0.35 0.33 0.3 呼吸频率 50 40 3040 20 16,呼吸衰竭体格检查-呼吸评价,费力程度和呼吸力学潮气量（VT）每分通气（MV）MV=VT RR,呼吸力学改变体征,吸气性喉鸣（Stridor）为高音调的吸气声，上气道（胸腔外）梗阻体征。原因(巨舌，先天性喉喘鸣、声带麻痹、气道 血肿、肿瘤、囊肿),感染(eg,喉炎,气管炎，会厌
6、炎),上气道水肿(eg,过敏反应)和气道异物呼气性呻吟（Grunting）呼气开始时声门关闭，后期膈肌收缩产生的声音。婴幼儿用呼气性呻吟增加气道压以维持小气道和肺泡开放(增加FRC)。呼气性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺炎和费不张等。哮喘或呼气延长（Wheezing）:见于胸内气道梗阻特别是小气道。,呼吸衰竭体格检查-呼吸评价,呼吸衰竭体格检查-呼吸评价,二、休克,心血管参数之间的联系,前负荷 搏出量 心肌收缩力 后负荷 心输出量 心率血压 全身血管阻力,心输出量=心率搏出量,不充足,代偿性休克 增加心率 增加外周血管阻力 增加搏出量（新生儿难）,失代偿性休克不能维持足够的CO血压
7、下降持续恶化可导致不可逆性休克,出血的血流动力学反应,休克患儿,休克快速体格检查-循环评价,心率全身灌注(Perfusion)血管搏动(Peripheral/Central pulse)皮肤灌注（周围）Skin perfusion意识水平（脑）尿量（Urine Output）肾脏血压:灌注好血压才可靠,正常儿童的心率,年龄 心率范围新生儿3月 85200次/分3月2岁 100190次/分2岁10岁 60140次/分,首先还是要看病人临床表现而非数字,休克的主要异常,气道 通气呼吸 氧运输循环 灌注,全身灌注：血管搏动,中央和远端血管搏动的触摸,全身灌注：皮肤灌注,四肢温度CRT 毛细血管再充盈
8、时间（考虑环境温度）皮肤颜色红润发花苍白紫绀,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,全身灌注：意识水平（脑灌注）,全身灌注：意识水平（脑灌注）,意识水平的分级A-Awake 清醒V-Responsive to voice 对声音刺激有反应P-Responsive to pain 对疼痛刺激有反应U-Unresponsive 对刺激无反应,脑功能强直：低张力,去皮质强直,去大脑强直瞳孔大小（散大,缩小,不等）和对光反射,全身灌注：尿量（肾脏灌注）,尿量（正常12ml/kg.h）反映肾小球滤过率反映肾血流（Perfusion Pressure=MAP-IAP）反映重要脏器的灌
9、注,休克循环评价-血压,血压可提供那些信息?那些情况是血压偏低?,年龄 收缩压的第50百分位值01月 60（mmHg）1月1岁 70（mmHg）大于1岁 70年龄2（mmHg）,小结：休克时的主要体征,早期体征（代偿期）心率增快全身灌注不良 晚期体征（失代偿）中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压,儿童休克的各个阶段,早期晚期 存活 立刻死亡 死亡脏器功能 多器官功能完整 衰竭,患儿死于全身水肿-多器官系统衰竭,休克病因,低血容量血流异常分布感染性过敏性神经源性心源性（包括心律失常）,三、心肺功能衰竭,心肺功能衰竭的定义,以下几方面的功能缺陷通气氧合灌注导致濒死前的呼吸心率减慢心跳呼吸骤停,心
10、肺功能衰竭的异常,气道 通气呼吸 氧运输循环 灌注,心肺功能衰竭快速评价-体格检查,望、触、听望：精神眼神、面色、呼吸、反应、体位触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、CRT听：哭声、喘息声、呼吸音（吸气、呼气、罗音、心音）,快速心肺功能评价第二阶段,体格检查生理状态的分级确定优先处理的情况,快速心肺功能评价-生理状态的分级,功能稳定呼吸衰竭潜在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代偿失代偿心肺功能衰竭,快速心肺功能评价第三阶段,体格检查生理状态的分级确定优先处理的情况,确定优先处理的情况,功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估 呼吸衰竭气道管理 从简单到复杂 Jaw thrust,患儿与专业人员舒
11、适的呆在一处,确定优先处理的情况 呼吸衰竭,潜在呼吸衰竭与看护人员共处保持舒适体位给予可耐受的氧禁食监测氧饱和度可考虑心电监测,很可能的呼吸衰竭与看护人员分开开放控制气道予100%的氧辅助通气禁食氧饱和度监测心电监测建立血管通路,确定优先处理的情况-休克,给予纯氧，确保气道通畅和足够的通气建立静脉通路液体复苏监测氧合、心率和尿量应用血管活性药,休克液体复苏,推荐有力的更确定性复苏策略，首批510min内输入20ml/kg，第1h 4060ml/kg，可能大达200ml/kg。肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当的指标。脓毒症诊断确定68h达到组织氧供/需平衡目标：前负荷：CVP 8-12 m
12、mHg 后负荷：MAP 65 mmHg and 1ml/kghr。,出血性休克处理,止血补充血容量：正常EBV 80ml/kg三比一原则：失血1ml补液3ml，输入的晶体液80%跑到血管外间隙。外科会诊抗休克裤，儿童不常用,确定优先处理的情况-心肺衰竭,保证氧合、通气和监测 有助于鉴别RF与休克再次评估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路,心肺停止与心肺复苏,多种病因呼吸衰竭 休克心肺衰竭 死亡 循环恢复,神经损害,神经恢复,呼吸心脏停跳的预测,儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停预后的比较,心肺停止-确定优先处理的情况,心肺停止：心肺衰竭的最后结果 呼吸停止 心脏停跳心肺复苏 基本生命支持 高级生命支持 复
13、苏后生命支持,婴儿儿童成人BLS手法(不包括新生儿),Circulation,2005,112(24)Suppl.,病例1-入科,急救室一年龄为3周的新生儿病史：呕吐和腹泻查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀。问题：患儿的生理状态如何？该如何处理？,cardiorespiratory failure,病例1-监护和治疗,插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压50mmHg周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？病因是什么？,decompensated shock,病例1 对治疗产生的反应,生命体征改善 仍灌注不良 This infant had ong
14、oing fluid losses due to diarrhea during the resuscitation and required 100ml/kg of volume expansion during the first 4 hours of hospitalization.,病例1-胸片,心脏大小如何？,Note normal heart size and absence of pulmonary edema on chest x-ray despite administration of 100ml/kg.Chest films are not indicated to mo
15、nitor fluid administration but may be helpful.,病例2,患儿年龄3天病史：易激惹伴呕吐一次查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀病人的生理状态如何？开始的治疗有那些？,cardiopulmonary failure,病例2-治疗及反应,插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压40mmHg中央红润周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？下一步的治疗有那些？,decompensated shock,病例2-液体复苏后胸片,Cardiomegaly,谢谢,Disability-Level of consciousn
16、ess(Glasgow Coma Scale),Response 4-15years Response 4years ScoreEyes Open spontaneously Open spontaneously 4 Verbal command Reacts to speech 3 Pain React to pain 2 No response No response 1Best motor response Verbal command Obeys Spontaneous or obey 6 Painful stimulus localizes pain Localizes pain 5
17、 Withdraws Withdraws 4 Abnormal flexion Decorticate posture 3 Extension Decerebrate posture 2 No response No response(flaced)1Best verbal response Orientated and converses Smiles,orientated to sounds,follows objects,interacts 5 Disorientated and converses Fewer than usual words,spontaneous irritable cry 4 Inappropriate words Cries only to pain 3 Incomprehensible sounds Moans to pain 2 No response No response to pain 1,
