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1、儿童急性肾损伤 早期诊断与处理,福建医科大学附属漳州市医院儿科叶小玲,临床病例,4岁男孩，败血症体液复苏，升压药，抗生素治疗-最初情况稳定4天后-出现少尿，水肿，血肌酐升高，表现为急性肾损伤（AKI）10天后-虽然积极治疗，但仍死于多器官功能衰竭在美国，每年超过100多万例败血症 40%发展为AKI，20%需要透析，死亡率超过80%,AKI:一个常见的，严重的问题,AKI在所有住院病人中的发生率为5%，在ICU病人中的发生率超过30%主要问题为增加重症监护及其他器官衰竭的管理负担发病率在全球正以惊人的速度上升ICU透析患者死亡率50%20%的ICU的透析幸存者在3-5年内进展至慢性肾脏疾病CK
2、D和终末期肾病ESRD,AKI的定义,国际肾脏病和急救医学界趋向于用急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）来取代急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）的概念 AKI是一个复杂的病症，可继发于各种疾病，其临床表现可从血肌酐轻微升高进展到无尿肾功能衰竭,AKI被定义为,病程在3个月以内包括血、尿、组织学以及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常,AKI的诊断标准,肾功能在48 h内迅速减退至少2次血肌酐升高绝对值26.4 umol/L（0.3 mg/dl）或较基础值升高50%（增至基线值1.5倍）或尿量0.5 ml/kg/h超过6 h,本标准对儿童A
3、KI的评估存在局限性,新生儿的肾功能仅为成人的1/4，2岁儿童的肾功能虽已达到成人水平，但肌酐正常值仍低于成人儿童的尿量受年龄、个体差异等因素影响较大,健康小儿Scr水平(x s,mol/L),AKI分期,儿童AKI 常见病因,根据AKI病理生理及处理方法不同分为三类 肾前性 肾性 肾后性,前性AKI,肾脏低灌注引起肾脏功能性反应而非器质性肾损害机制肾脏血流量的急剧减少造成肾小球滤过率的急剧下降，进而导致AKI持续的肾脏低灌流可进一步引起肾脏的不可逆损伤 常见病因呕吐、腹泻、大面积烧伤、出血、休克、低蛋白血症、严重心律失常、心力衰竭,肾性AKI,1、肾前性肾功能衰竭未能及时去除病因和病情进展而
4、导致的AKI2、各种肾脏的实质性病变（1）急性肾小管坏死（2）急性肾间质性病变（3）急性肾小球病变（4）肾血管性病变,肾后性AKI,各种原因所致的尿路梗阻：输尿管肾盂连接处狭窄泌尿系结石尿道口瓣膜畸形肿瘤压迫血块阻塞等,AKI：急需早期诊断,AKI早期通常是可逆的肾功能衰竭的持续时间和死亡率之间有直接的关系早期诊断可以及时采取措施治疗肾损伤和阻断疾病进展-动物研究显示我们只有一个狭窄的“治疗窗”,如何早期发现儿童AKI？,早期诊断有赖于：生物标志物临床医师的敏感性与预见性血肌酐并非诊断AKI的敏感性指标血肌酐和尿量不仅仍是诊断AKI的主要检测指标，也是AKI的重要分期依据,血肌酐并非诊断AKI
5、的敏感性指标血肌酐不仅反映肾小球滤过率，还同时受其分布以及排泌等综合因素的影响尿量还更易受到机体容量状态、药物等非肾脏因素的影响需要寻找早期诊断AKI的新生物标志物,肌酐是诊断AKI的滞后标志物,正常血肌酐随着年龄，性别，饮食，肌肉质量，肌肉代谢，药物和水化状态的不同变化较广在AKI中，血肌酐可能需要数天才能达到一个新的稳定状态在败血症患者中，肌酐的生成减少在许多危重病人中，液体复苏引起的血液稀释导致病程初期血肌酐下降在血肌酐开始上升前，50%以上病例的肾功能可能减低,AKI与AMI,结构标志物多重疗法死亡率50%,功能标志物支持治疗死亡率高,为了更好的治疗AKI，需要早期生物标志物,在动物模
6、型中干预AKI的措施,措施 损伤前 损伤后早期（血肌酐升高前）血管舒张剂 利尿剂甘露醇，ACEI，ANP，多巴胺，钙通道阻滞剂，磷酸二酯酶抑制剂 内皮素拮抗剂 利钠肽，内皮素拮抗剂生长因子 IGF-1，EGF，HGF IGF-1，NGAL NGAL 抗氧化剂/N-乙酰半胱氨酸，ICAM-1抗体，抗炎药 p-选择素拮抗剂 Alpha-MSH,早期生物标志物的缺乏削弱了我们及时治疗的能力,AKI的缺憾,主要是医院获得性疾病主要问题是增加重症监护，增加其他器官的衰竭管理病人死于AKI，而不仅仅是伴有AKI目前的诊断标志物是滞后的当前的支持治疗（包括透析）是滞后的并未得到满意的治疗效果,AKI生物标志
7、物的意义,诊断即早期预测AKI的结构性标记物（早于功能性标志物如肌酐）诊断即鉴别可逆的肾前性容量反应性状态 vs 真正的肾实质性AKI vs 慢性肾脏疾病 风险分层和分流尽早开始当前的治疗进一步治疗原则的确立,AKI生物标志物可以告诉我们什么？,预后判断 即预测重要临床结局（透析，死亡，ICU和住院）类似肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶疗效 判断 即预测和监测对干预措施的反应,AKI生物标志物,受损肾脏的适应性反应所提供的生物标志物 提供了病理生理过程和早期诊断的信息：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）白介素18（IL-18）肾损伤分子1（KIM-1）肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）,NGA
8、L：,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白在肾小管中通常含量极少在缺血性或肾毒性AKI之后，肾脏基因表达谱中最先上调的基因在AKI动物模型早期阶段的肾脏，尿液和血浆中均易检测到蛋白产物高度过表达,NGAL早期诊断AKI的时间界定（CPB，CIN，Tx）,AKI=血肌酐较基线水平升高50%或以上CPB后meta分析：1154例患者，304例事件,疾病初期使用生物标志物来辨别可逆的肾前性AKI和肾实质性AKI,635例连续的急诊入院患者35%在入院时血肌酐升高随后的结局5%AKI 15%肾前性 15%CKD 65%正常,AKI的损伤生物标志物研究进展,AKI的损伤生物标志物，如NGAL，KIM-1，L
9、-FABP和IL-18，目前已经可以应用早期检测损伤的生物标志物可以预测肾实质性AKI进展，透析需求，ICU停留时间，住院时间和死亡率生物标志物应在临床中使用，并应根据临床评分进行改善（附加价值）未来的研究在评估生物标志物结果时应不依赖血肌酐，并把生物标志物作为AKI治疗的起始标准,如何早期发现儿童AKI？,早期诊断有赖于：生物标志物临床医师的敏感性与预见性血肌酐并非诊断AKI的敏感性指标血肌酐和尿量不仅仍是诊断AKI的主要检测指标，也是AKI的重要分期依据,AKI的诊断思路,良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，AKI是一个儿科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治疗。AKI及病因可
10、参考下列思路进行诊断：是不是AKI？是哪种AKI？,血肌酐轻微升高,Chertow：在2万例住院患者中，SCR增高0.3mg/dl，经多因素分析死亡风险校正值增高7倍Brown：在1400例接受心脏手术的患者中，SCR增高50%，经多因素分析死亡风险校正值增高7倍Levy：在16248例接受造影的住院患者中，SCR增高25%，经多因素分析死亡风险校正值增高6倍即便是轻微的血肌酐升高也是值得重视的危险信号,是不是AKI？,如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速恶化，并达到AKI标准，则确诊毫无困难 不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是AKI或慢性
11、肾衰竭（CRF）即需认真鉴别,1.临床资料,下面资料可供鉴别参考：（1）有无夜尿多的病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量12提示远端肾小管浓缩功能障碍有此病史者多为CRF,（2）是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于400ml部分AKI病人肾功能受损早期即出现少尿CRF病例唯到终末期（肌酐清除率10ml/min）才呈现少尿,（3）是否出现贫血？CRF几乎均有贫血肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血上述资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有局限性，但仍有参考价值，不应忽略。,2.影像学检查,临床常用B型超声检查AKI时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大CR
12、F时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小双肾体积增大者多为AKI，而双肾体积缩小者均为CRF,的治疗,治疗原则：以肾脏替代治疗为主 去除病因改善肾功能防止并发症的发生,对症支持治疗,1.首先应重视原发病的治疗，如控制感染、止血、补充血容量等。2.避免接触肾毒性药物，根据肾功能调节用药剂量，预防二次打击及再次损伤，防止发生多器官功能障碍综合征（MODS）。3.应给予高糖、低蛋白、高维生素的饮食，以提供足够的能量。,4.严格控制水分入量（量出为入）：控制钠、水摄入。每日给液体量 尿量 显性失水（呕吐、大便和引流量）不显性失水内生水。不显性失水按400ml/M2/d或儿童10ml/kg
13、.d，内生水按100ml/M2/d。此外，足量补充液体对肾前性和造影剂所致肾损伤的防治作用已获肯定。每日应注意评估患者含水状态，临床有无脱水或水肿；每日测体重，如入量合适则减少10-20mg/kg，血钠不低于130mmol/L，血压稳定。,5.纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱。6.对急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致AKI 的治疗，强调激素冲击和（或）免疫抑制剂冲击，部分危重急进性肾小球肾炎患者还可联合使用血浆置换或免疫吸附疗法。,肾脏替代治疗（RRT）,1、肾脏替代治疗治疗时机选择儿童常用的紧急透析标准：（1）少尿或无尿2天以上（2）出现尿毒症症状，尤其是神经精神症状（3）严重水钠潴留或充血
14、性心力衰竭、肺水肿和脑水肿（4）血尿素氮35.7 mmol/L（100 mg/dl）或增加速度每日9 mmol/L（25.2 mg/dl（5）难以纠正的酸中毒（6）血钾6.5 mmol/L（7）急性中毒，可通过半透膜清除的药物、毒物,2.治疗模式,目前采用的模式有多种,如间断血液透析(IHD)、腹膜透析（PD）、连续性肾脏替代治疗(CRRT)以及新兴的杂合式肾脏替(hybridrenalreplacement therapy,HRRT)。,各种透析的比较,CRRT 比较IHD 的优点是:由于缓慢、持续的液体及溶质的清除,使血流动力学更稳定,最终可获得更多的液体清除和更持久的溶质控制。HRRT是
15、近年发展起来的肾脏替代治疗模式,采用方便操作的IHD 技术,将治疗时间延长,更缓慢地清除容量和溶质。目前这种模式得到了越来越广泛的应用,但其对预后的影响尚不明确。,3.腹膜透析,国外PD较少用于危重AKI的治疗，但其方法简单、安全、经济，无需特别设备，同时其无需抗凝、无血流动力学影响，有较好耐受性，在基层医院或地区及发生灾难性事件大量患者需要治疗时，仍是治疗AKI 的一种常用方法。,儿童患者的动、静脉管径较细，动静脉造瘘及血透比较困难，但其腹膜面积按体重比值算，约为成年人的2 倍，腹膜透析结果较成年人好。腹膜透析费用仅为血液透析的30 50，且小儿的活动、饮食几乎不受限制，生活质量较高。因此，
16、腹膜透析尤其适用于儿童的肾脏替代治疗。,腹膜透析（peritonealdialysis,PD),是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要。,结语,AKI是儿科常见的严重急症，治疗方面现以肾脏替代治疗为主，目前关于肾脏替代治疗治疗的时机、模式、剂量尚无统一标准，针对不同的病因和病情确定个体化的治疗方案，对改善AKI的预后具有重要意义,结语,AKI现已逐步取代传统急性肾功能衰竭的概念，传统的肌酐、尿素氮尚不能及时、准确地反映肾功能，已发现的部分更敏感、特异的生物学标志物能否应用于临床还需要进一步验证。,谢 谢！,
